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2017-6-271国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心二一国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心中国现实感控问题的国际视域审视一二国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心中国现实感控问题的国际视域审视国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心一中国现实感控问题的国际视域审视u早在1986年之前，感控工作就渗透在中国医疗卫生事业和各专业发展实践之中，外科洗手、消毒隔离、无菌技术是许多医护人员都需要掌握、需要执行的事情。现在有了专职“感控人”，医护人员的感控技能是“进化”还是“退化”了？u自1986年我国有组织地开展医院感染管理开始，中国一直在坚定地追随全球医院感染防控的发展脚步前行，艰苦努力换来的巨大进步令我们一度自认为我们始终在正确的学习并在做正确的事，是优秀的好学生，但事实真的如此吗？国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心u大处着眼须以正确目标引领u我们想要什么？u什么是正确的？u正确目标确立后再来讨论如何实现u有无问题？u问题在哪？u谁来解决？u如何解决？一中国现实感控问题的国际视域审视项目主要内容国内情况感染是如何传播的传染源患者、医务人员、环境等有传播途径接触、飞沫、锐器伤害等有易感人群未免疫或免疫力低下等有感染控制基础诊疗活动中的标准预防手卫生、个人防护用品(PPE)、呼吸道卫生和咳嗽礼仪、患者隔离、医疗用品及环境清洁消毒、安全注射、预防针刺伤等有基于传播途径的预防措施接触传播的预防有飞沫传播的预防有空气传播的预防有一中国现实感控问题的国际视域审视国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心2017-6-272项目主要内容国内情况感控相关指南感染预防和控制基础消毒灭菌有手卫生有环境感染控制有隔离预防有抗生素耐药多重耐药菌的管控有器械相关感染导管相关尿路感染（CAUTI）有导管相关血流感染（BSI）有手术相关感染器官移植关注较少（可能与开展医院较少有关）手术部位感染有感染性疾病/特殊病原体防控指南埃博拉有诺如病毒有流感有肺炎预防有天花预防接种有中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)有结核有医务人员相关指南医务人员HBV感染管理有，但相对关注较少，主要以患者感染为主医务人员医院感染管理（职业暴露）医务人员HBV保护和暴露后管理医务人员免疫接种医务人员HIV职业暴露管理具体专业感控指南口腔科感染防控有血透感染防控有透析患者和慢性肾脏病患者接种指南不足国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心一中国现实感控问题的国际视域审视项目主要内容国内情况教育和培训通过相关教育和培训帮助医疗机构和医务人员掌握相关感染防控的知识，指导感染防控实践工作有落实措施部门感染防控措施门诊医院感染防控要点有口腔科感染防控要点有环境清洁评价要点可能不足感染患者转移表可能不足长期诊疗机构（养老院）防控要点可能不足门诊透析感染防控要点有肿瘤科感染防控要点有感染部位感控措施导管相关尿路感染（CAUTI）有导管相关血流感染（BSI）有手术部位感染（SSI）有病原体感控措施CRE、艰难棱菌、埃博拉、流感、MERS、MRSA、诺如病毒、SARS、结核、VRSA有医务人员职业防护工作医务人员计划免疫可能不足个人防控用品（PPE)有针刺伤有一中国现实感控问题的国际视域审视国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心u国内感控关注内容与美国CDC医院感染防控内容基本一致u美国CDC相关内容更加细致，更具循证依据u根据美国医院感染控制实践咨询委员会（HICPAC）最近一次（2017年3月15日）对医疗机构感染防控核心指南的说明，目前CDC医院感染防控指南主要有22个，延用至今发布时间最早的指南为1998年的GuidelineforInfectionControlinHealthcarePersonnel（医护人员感染控制指引）u美国感控相关指南相对更系统，更明确u我们关注的也是国际关注的，值得探讨的是我们为什么关注——主观重视、回应社会关注、因为国际关注——问题从哪里来？一中国现实感控问题的国际视域审视国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心一中国现实感控问题的国际视域审视国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心u疑惑1：依靠全面实施分区分机透析能阻断血传性疾病的传播吗？u病毒、细菌能通过透析机吗？——半透膜厚度为10－20微米，膜上的孔径平均为3纳米，所以只允许分子量为1.5万以下的小分子和部分中分子物质通过，而分子量大于3.5万的大分子物质不能通过。因此，蛋白质、致热原、病毒、细菌以及血细胞等都是不可透出的。此外，透析机自身有严格的消毒程序u发达国家的指南大多只有乙肝与其他患者严格分机，而不推荐丙肝感染患者使用专用的透析机——因为乙肝病毒(HBv)具有顽强的抵抗力：它对热、对低温、对干燥、对紫外线、对一般浓度的化学消毒剂，都能够耐受；在零下20度也冻不死它，能活20年！在30—37度可存活6个月，在超过37度时可活7天，在55度时可活6小时u国外血透患者丙肝爆发流行的调查发现，危险因素为未严格执行各项防染措施的违规操作因素有关u国内血透中心感染预防与控制措施强调对血源性疾病分级分区，仍有多起病毒性肝炎血透院感暴发事件国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心u疑惑2：有创/侵袭性操作前的常规传染病筛查筛查出了什么？u欧美等发达国家对于侵袭性诊疗操作并不进行常规传染病筛查u常规传染病筛查——阴性就意味正常，阳性才标准预防吗？u以口腔、内镜诊疗为例，传染病患者使用过的诊疗器械需要消毒灭菌，难道普通患者使用过的诊疗器械就不需要，或者可以简化消毒灭菌吗？规范的消毒灭菌可以杀灭包括HIV在内的病原体，器械的清洁消毒/灭菌与常规传染病筛查结果“阴性”或“阳性”关联性何在？u一般情况下，普遍且常规的传染病筛查阳性率低，对医疗资源的占用和诊疗成本的增加不容忽视u筛查出来的最有价值的结果是思想问题——患者已经感染，只需隔离以控制感染源并做好职业防护就行，可以“偷点懒儿”减轻工作负担，简化诊疗操作一中国现实感控问题的国际视域审视国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心u疑惑3：一次性使用高值耗材重复使用，是必要啊，必要啊，还是必要啊u一次性医用耗材复用在全球都有存在，美国CDC报告超过25%的医疗机构有重复使用一次性医用耗材的情况u美国FDA已允许超过100种事先设计为“一次性使用”的医用耗材处理后可重复使用u2002年美国颁布了MedicalDeviceUserFeeandModernizationAct“医疗器械用户费用与现代化法案”，要求对所有再处理的一次性使用物品进行标记u2008年美国政府问责局(GAO)发布关于“一次性使用物品再处理”相关报告认为，再处理的一次性医疗用品并不增加患者的健康风险！2003-2006年FDA收集到的434件不良事件中，有65件与一次性用品再处理后重复使用有关，而这些问题在不重复使用组中同样存在(复用不是造成不良事件发生的主因！)来源：KwakyeG,PronovostPJ,MakaryMA.Commentary:acalltogogreeninhealthcarebyreprocessingmedicalequipment.[J].AcademicMedicineJournaloftheAssociationofAmericanMedicalColleges,2010,85(3):398-400.一中国现实感控问题的国际视域审视2017-6-273国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心u疑惑4：关于一次性医疗用品的广泛普及使用u国际上不推荐广泛使用一次性医疗用品，医疗行业产生的废物仅次于食品行业，不利于环境保护uAssociationofMedicalDeviceReprocessors(美国医疗器械再处理协会)主席DanielJ.Vukelich说：最开始医院都是对器械进行消毒灭菌重复使用的(没有一次性医疗器械)，大约二十年前开始，器械制造商开始将器械上“重复使用”标记改为“一次性使用”，而这并不是FDA要求的(非官方要求)，而由“重复使用”标记改为“一次性使用”的器械制造商并没有对这些器械做出特别的改变，其目的只是想增加产品的销量。u美国有一次性使用器械再处理的第三方机构(专业的再处理公司)，每年可为医院节约数百万美元的成本()u从国家层面引导一次性医疗用品特别是高值一次性医疗用品的复用()一中国现实感控问题的国际视域审视国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心u疑惑5：标准预防/职业防护，过度，还是不足？u国内屡见不鲜的进入ICU、血液透析单元穿戴一次性外披、帽子、口罩和鞋套等，并非国际通行；而美欧国家进入上述区域前必须进行手卫生的要求在国内尚未形成行为规范u美欧国家常采用的医务人员免疫接种措施；而在国内很少有针对医务人员的预防接种（可能仅对特殊科室人员有，医废回收人员等）u国内大多数医疗机构管理者和医务人员对职业防护认识不足，存在着防“阳性”不防“阴性”、防“突发”不防日常的心理倾向和行为惯式u国内大多数关于职业防护或暴露的研究文献仅是对医务人员进行问卷调查，缺乏计量性深入研究，对于医务人员的职业暴露缺乏全国性统计，影响国家政策的制定一中国现实感控问题的国际视域审视国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心u疑惑6：关于医院感染病例临床诊断的是非曲直u欧美国家大都没有专职的医院感染管理人员，也就不存在由专职感控人员确诊/认医院感染病例的情况，医院感染诊断由(本就应由)临床医生做出u国外临床医生对医院感染的诊断与对其他疾病的诊断并没有什么不同，极少有因视之为不良事件而瞒报、漏报的情况u采取客观、公正、如实进行医院感染疾病/病例的诊断和治疗策略，背后折射出对医学科学的严谨态度、对依法规范执业规则的敬畏，尤其是对医院感染发生的理性看待，体现出医者对自身技术与服务的信心u建立在对医院感染病例诊断感到“恐惧”基础之上的医院感染发病率统计，除了数据好看以外，带来更多的大概是无法及时识别真实感控风险、影响管理策略制定与调整，社会对医院感染的理性认知难以达成等“负能量”，导致社会风险认知差、民众容忍阈值低、政策干预失准失真、压力回传一中国现实感控问题的国际视域审视国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心u疑惑7：医院感染防控出现质量问题也需“召回”吗？u医院感染防控质量问题的发现与解决主要依赖有效且可追溯监测地开展，以及基于主动履行告知义务和责任担当的完善的报告与应对机制的实施u美国医疗保险自2008年10月1日起停止支付一些医院感染的治疗费用，相关研究显示，这一举措明显降低医院感染的发生率u中国发生医院感染可能因为患者发生医院感染治疗费用支付责任转嫁给医疗保险机构，或由患者本人承担而为医院、医生带来“附加”收益u同时，“家丑不可外扬”、“大事化小、小事化了”的感控心态和实践行为使得已经被发现的质量问题也难以得到主动、及时、有效地处置来源：PeasahSK,MckayNL,HarmanJS,etal.Medicarenon-paymentofhospital-acquiredinfections:infectionratesthreeyearspostimplementation.[J].Medicare&MedicaidResearchReview,2013,3(3).一中国现实感控问题的国际视域审视国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心一中国现实感控问题的国际视域审视u疑惑8：空气、环境的清洁消毒及其效果检测u对基础清洁、消毒工作的认知和落实仍停留在硬件、数量和静态上u层流洁净手术室建设潮仍处于