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第2部分：AKI的定义第2.1章：AKI的定义和分类简介AKI是一系列影响到肾脏结构和功能的综合征之一。AKI定义为肾功能的急剧下降，它包括但并不限于ARF。这是一个各种不同病因引起的广泛的临床综合征，包括特定的肾脏疾病（如急性间质性肾炎，急性肾小球和血管炎性肾疾病）；非特定的条件（例如缺血，毒性损伤）；以及肾外病变（例如，肾前性氮质血症和急性肾后梗阻性肾病），具体在第2.2和2.3章作进一步讨论。以上这些条件可以共存于同一患者，更重要的是流行病学证据支持，即使是轻微可逆的AKI也有严重的临床后果，包括死亡的风险增加。因此，AKI可以被认为类似于急性肺损伤或急性冠脉综合征。此外，不管其病因是肾源性的还是肾外因素引起的，因为AKI的临床表现和结局可以是相似的（甚至不能区别的），AKI综合征包括直接肾损害和急性功能影响。治疗AKI在很大程度上依赖于潜在的病因，该指南将专注于特定的诊断方法。然而，由于一般治疗和监测的建议可用于各种形式的AKI，我们的方法将从一般的措施开始。AKI的定义和分期AKI是普遍，有害和可治疗的。即使是轻微的急性肾功能降低也有不良的预后。AKI的早期发现和治疗可以改善预后。两个类似的定义（RIFLE和AKIN），是在SCr和尿量的基础上提出和证实的。有必要为临床实践，科研和公共健康确定一个统一的定义。2.1.1：AKI被定义为满足以下任意一条（未分级）：SCr增加≥0.3mg/dl（≥26.5umol/L）在48小时之内；SCr增加≥1.5倍基线值，这个基线值是已知或假定为发生在之前7天之内的；尿量0.5ml/kg/h达6小时。2.1.2：AKI的严重程度分期是根据下列标准（表2）。（未分级）2.1.3：AKI的原因应尽可能明确。（未分级）基本原理影响肾脏结构和功能的因素可以根据持续时间分为急性和慢性。AKI是急性肾疾病和病症（AKD）的一种，并可以伴有其它急性或慢性肾疾病和病症（图2）。相对于CKD有一个完善的概念模型和定义，并已经应用于临床、科研和公共医学，而AKI的定义是不断更新的，AKD的概念更是相对较新的。AKD是一个实用性好的定义，它用于肾脏功能和结构改变的诊断方法上，包含在第2.5章中，在附录B中的进一步描述。AKI的概念模型（图3），类似于CKD的概念模型，也适用于AKD。在横轴上圈描绘了AKI的发展阶段（左到右）和恢复（从右到左）的分期。AKI（红色）被定义为肾功能减退，包括肾小球滤过率下降和肾功能衰竭。AKI诊断和严重程度分期的标准，是根据SCr和尿量的改变，这些描绘成圆圈上面的三角形。肾功能衰竭是AKI的一个阶段，在这里强调是因为其临床上的重要性。肾功能衰竭定义为GFR15ml/min每1.73平方米体表面积，或需要RRT，尽管RRT治疗被认为须在AKI演变的早期进行。进一步的描述在第2.5章及附录A。GFR不管是在健康或疾病患者中，作为反映肾功能最有用的指标已经被广泛接受了，肌酐和尿量的变化只是GFR变化的替代指标。在临床实践中，通常使用SCR增加或少尿来评估GFR突然下降。认识到在肾功能降低早期检测和准确估计的限制，有一个广泛的共识是，当需要更敏感和特异的生物标志物，SCr和尿量改变构成了AKI诊断标准的基础。诊断AKI的第一个国际跨学科共识标准是由ADQI提出的RIFLE标准。对这些标准进行修改，以便更好地服务儿童人群（pRIFLE）和肌酐变化微小未能满足RIFLE（AKIN标准）。建议2.1.1和2.1.2结合了RIFLE标准和AKIN标准（表3）。现有的证据表明，RIFLE和AKIN标准有助于鉴别死亡或肾替代治疗风险增加的住院患者。多个中心的流行病学研究，共纳入超过500万个患者，被用于确立RIFLE及AKIN标准方法在诊断AKI上的有效性。最近，Joannidis等人直接比较了RIFLE标准与修改的AKIN标准。两种标准诊断AKI，其与之相关的住院死亡率增加相同，这两种标准辨别的病人有所不同。9％的病例AKIN标准能检测到，RIFLE标准无法检测到。然而，26.9％的病例，RIFLE标准能检测到，AKIN标准却不能检测。对单用任一标准漏诊的病例（表4）进行分析表明，RIFLE漏诊而AKIN确诊的病例，几乎都是第1期（90.7％），而AKIN漏诊而RIFLE确诊的病例，其分期则为RIFLE-I30％和RIFLE-F18％；此外，这些病例的住院死亡率类似于用两条标准确诊的（I37％，F41％）。然而，RIFLE不能诊断，但确定为AKIN第1期的病例，其住院死亡率是两条标准都不能诊断AKI患者的近两倍（25％对13％）。这些数据提供了强有力的证据，证明使用RIFLE和AKIN两条标准来确诊AKI。对AKI进行分期（推荐2.1.2）是很有必要的，因为随着AKI分期的增加，死亡和RRT的风险也随之增加。此外，现在有累积的证据表明，就算是表面上AKI好转了，仍然有随后长期的心血管疾病、慢性肾脏病和死亡率增加的风险。对于AKI患者的分期，应该根据标准给予他们最高的分期。因此，当肌酐和尿量映射到不同的分期上，应该根据最高（最差）分期。根据原始RIFLE标准，GFR的变化并不能精确地对应于在SCr的变化。由于SCR是测量的，而GFR只能估计，肌酐标准应该和尿量标准一起用于AKI的诊断和分期。标准的另外一个改变是为了清晰和简单起见。患者达到第3期，SCR4.0mg/dl（354微摩尔/升），比起在一个不确定的时间内急性增加的0.5mg/dl，（44微摩尔/升），我们要求病人首次达到定义中指定的肌酐变化值（无论是48小时的时间窗口内≥0.3mg/dl[≥26.5微摩尔/升，或增加≥1.5倍基线值）。这种变化使得定义和分期标准更简化。建议2.1.2以RIFLE和AKIN标准为基础的，它们适用于正常成年人。以肌酐变化为基础的定义包括一个自动的分期，就是如果病人的SCR4.0mg/dl（354微摩尔/升）（假设他们首先满足2.1.1建议的AKI定义），那么就可以判断为3期。这对于较小的儿童患者是有问题的，婴儿和儿童肌肉总量较少，他们的SCR可能无法达到4.0mg/dl（354微摩尔/升）。因此，儿科改进性RIFLEAKI的标准，是在Schwartz公式基础上的估计肌酐清除率（eCrCl）。根据pRIFLE标准，如果患者的eCrCl35ml/min每1.73平方米，判断其为第3期间。然而，加上了这种自动pRIFLE阈值，以肌酐变化为基础的AKI定义（推荐2.1.1）是适用于儿童患者的，包括SCR增加26.5微摩尔/L（0.3mg/dl）。这些建议也有很大的局限性，包括风险定义不精确（见第2.2章）和不完整的AKI流行病学调查，特别是ICU外的。临床判断是很有必要的，它可以确定那些似乎符合标准其实有病的患者，以及确定那些患者可能有AKI，即使没有完整的临床数据来满足诊断标准。诊断和分期标准的应用，将在第2.4章作更详细的举例讨论。用于诊断和分期，尿量标准较少得到很好的验证，对于个体患者的临床判断，需要考虑药物（例如，血管紧张素转换酶抑制剂[ACE-I]），液体平衡和其他因素的影响。对于非常肥胖的患者，尿量标准来诊断AKI可能会包括一些正常尿量的患者。然而，这些建议作为进一步评估的起点，可能涉及次专科医师，可以识别一部分风险增加的患者。最后，不言而喻的是，患者的管理总是根据他们的疾病进行的，因此特别要注意的是要尽可能明确AKI的病因。指南是剩余部分强调，除了AKI一般性的建议外，如果患者存在肾灌注下降，急性肾小球肾炎，血管炎，间质性肾炎，血栓性微血管病或尿路梗阻，需要及时的诊断和具体的治疗干预（表5）。人们认识到，明确病因往往很困难，有些就算是明确病因也缺乏具体的治疗手段。然而，AKI作为一个综合征，包括一些具体的肾脏疾病（例如肾小球肾炎），而这些肾脏疾病又有特定的治疗方法。因此，寻找AKI的根本原因始终是必要的（见第2.3章）。第2.2章：风险评估肾脏是一个相当强大的器官，即使暴露于多个危险因素，也不会有结构或功能的改变。出于这个原因，任何急性肾功能变化往往预示严重的全身性紊乱，并预测预后较差。AKI的风险是随着引起AKI的暴露因素的增加而增加。决定肾脏损伤的危险因素包括脱水，一定的人口学特征和遗传倾向，急性和慢性合并症和治疗。基因易感性和暴露的类型及程度两者之间的相互作用决定了发生AKI的风险。了解个人的“风险因素”可能有助于防止AKI。特别是在医院环境中，病人的敏感性可在手术或肾毒性药物治疗之前评估。据此可以改变一些易感因素，避免或减少危险暴露，以减少AKI的风险。社区获得性AKI的风险评估与医院获得性AKI不同，主要有两个原因：一）可获得的危险因素证据主要是来自医院的数据，以次外推到社区环境是值得商榷的。ii）在暴露之前介入的机会是非常有限的。大多数患者是发现于暴露之后（如外伤，感染，有毒植物或动物）。但是，即使是暴露之后，仍然有意义来评估此类患者，以确定谁更有可能发展到AKI，因此需要更密切的监测和一般的支持措施。这也可能有助于识别这类病人，以避免额外的伤害。关于AKI风险的识别和管理方法，完整的讨论在附录C和D。2.2.1：我们建议根据患者对AKI的易感性和危险暴露来进行风险的分层。（1B）2.2.2：根据患者对AKI的易感性和危险暴露来管理病人，以减少AKI风险。（未分级）2.2.3：对AKI的高危患者，测量血肌酐和尿量来检测AKI。（未分级）根据病人的风险和临床实际来确定个体化的监测频率和持续时间。（未分级）基本原理有许多类型的风险，可能会导致AKI的（表6），具体讨论在附录C中。但是，不同的个体，暴露于相同的损伤因素后，发展到AKI的机会并不一样。这归因于个体易感性的不同。我们所理解的易感因素（表6）是基于许多观察性研究，这些研究中损伤的类型、严重程度、持续时间各不相同。虽然这种异质性提示了不同的人群间普遍存在的一些易感因素。但是从一个特定的环境中得出的普遍性，用在另外的环境中是不确定的。AKI的进程和结局可以被其他因素改变，但由于这些因素表现于实际病情中，他们必须被归类为“预后”，而不是“风险”因素，因此在附录D中分别讨论。最后，AKI恢复的患者中，约有30％仍然在CKD、心血管疾病和死亡方面增加了风险，这一事实使得发现这些危险因素变得有意义，可以此识别此类患者并为他们提供及时的预防措施。最后，筛查暴露（如败血症，外伤）病人，并继续监控高风险的患者直到风险已经消退非常重要。精确的时间间隔检查血肌酐和尿量仍然是临床判断的重要依据，然而，作为常规，高风险的患者至少应每天监测血肌酐，如果暴露后应该监测更频繁，危重病人应监测尿量。许多情况下需要留置膀胱导尿，在监测计划中也应考虑感染的风险。在英国最近的一项临床实践评估总结，只有50％的AKI患者被认为已经收到一个“好”的整体标准护理。如果在住院治疗过程中发展到AKI，而不是被确诊之前，这个数字下降到刚刚超过30％。作者还认为，入院后发生的AKI中43％的识别是不可接受的延迟，其中的五分之一更是可以预见和避免的。他们的建议很简单：AKI的风险评估，作为急诊入院患者初步评估的一部分，需要在入院当时及以后做定期的血清生化化验。第2.3章：AKI患者和AKI高危患者的评估和一般管理鉴于AKI的高发病率和死亡率，而且没有具体的治疗是可以逆转AKI，所以早期识别和管理是主要。在出现临床表现之前，早期识别AKI高危患者或有可能是AKI的患者，比起只治疗确诊者，可能会有更好的结果。第2.2章介绍了风险评估方法，附录C中提供具体的细节。本章将关注AKI患者和AKI高危患者的评估和一般管理。附录D中提供进一步的细节。我们强调早期管理，特别是对AKI发展的最初阶段即疑似AKI阶段，或暴露于章节2.2和附录C中讨论的各种危险因素使得AKI风险增加的阶段。虽然本指南中的其余章节涉及到AKI管理的具体方面的，但是也有适用于多数患者的一般管理原则，这些都将在这里进行讨论，并在附录D中进一步阐述。AKI患者治疗目标包括：减轻肾损伤和减少肾功能