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朱艳萍新生儿肺部疾病的影像学进展目的一、概述：摄片指征、阅片的4个基本方面二、新生儿胸部的正常X线表现；三、常见肺部疾病的X线表现；四、合理应用胸片检查，结合临床读片。X片检查的指征1.对比肺部疾病演变的影像学变化，协助诊治；2.当临床病情变化或突然恶化时，协助诊治；3.随访—判断疗效；4.确定ET、胃管的位置。。。。。阅片的4个基本方面1、曝光程度2、有无体位不正3、肺扩张程度—吸气时相4、医源性因素阅片的4个基本方面1、曝光程度阅片的4个基本方面2、有无体位不正阅片的4个基本方面3、肺扩张程度—吸气时相阅片的4个基本方面4、医源性因素二、新生儿胸部的正常X线表现1.胸廓：注意形态及左右对称性2.软组织：3.骨骼：4.纵隔：胸壁软组织层次分明,心脏和横膈顶后血管纹理及纵隔后方胸椎显示清楚肺野充气良好-深黑色，心脏外形清晰，胸腺明显可见胸廓前后径和宽径相等,横膈处第后8-9肋水平,肺野内侧1/3的肺血管清晰可见，胃泡呈黑色、深灰色4.纵隔：小儿的纵隔较大，很柔软，有弹性，如呼气位摄片，肺内压力大，膈肌上升，肺动脉、静脉充血，胸腺向两侧膨出，使纵隔增大。上半部纵隔两侧光滑整齐，代表胸腺及血管外侧缘，下半部为心影占据。与许多免疫性疾病有一定关系，是淋巴T细胞、B细胞、C细胞制造的大本营。在新生儿生后几天逐渐缩小，由于内分泌激素作用而致。新生儿发热、饥饿、全身营养不良时明显胸腺缩小，经治疗后胸腺由小增大是好转、痊愈标志。气管：新生儿位于T3，2～6y—T4、5，7～12y—T5、6左右支气管夹角相差大，右10～35度，左30～50度横膈：胸腔、腹腔分界的膜状肌，中心分三叉或间膜所形成，周围连以肌肉纤维，分别向胸骨、脊柱、及左右肋骨相连接。新生儿两膈顶位置等高，6月变低，胃泡较大，横膈被推向上，因此左膈高于右膈。6月～12月两膈相等，12月以上右膈高于左膈，膈顶平坦，肋膈角较浅。胎儿胃内无气体，生后哭第一声，约5分，胃内气体可见，15分后幽门开放，45分上段小肠有气体，1～2小时全部小肠有气体，3～4小时气体进入结肠，4小时后腹部，胃，小肠，结肠全部充气。肺血管、肺纹理及肺门：1.肺组织：胚胎12周肺组织呼吸运动已经开始，出生后新生儿的呼吸的机械运动早已行之有素。出生后呼吸第一口气把生前呼吸道内的液体转换为气体而已。刚出生和出生后几天的新生儿其肺内及支气管内的液体未完全排出，这些遗留在肺内的液体可表现为类似肺不张或肺实变的阴影——肺膨胀不全。故新生儿的肺部在出生后6小时不能完全膨胀，组织学上可有原发性肺膨胀不全，早产儿6周以后方能完全膨胀。肺膨胀不全多于下叶出现，左侧较右侧明显。早产儿引起的肺膨胀不全的原因是肺成熟不全，呼吸机能缺乏，于胸廓过分的可塑性有关。X表现为：在欠透明的肺实质中可以看到轮廓清晰的支气管透明柱，心脏、膈肌轮廓模糊，心脏轮廓向左侧移位，并可见胸廓外侧呈弧形膨出的透明影——肋间胸膜膨出症。有时在上端肺野第一肋上缘可见肺尖疝出。肺门：肺门的大小、肺门血管的粗细其正常变异很大，肺门的结构：主要由肺动脉、肺静脉，大支气管，淋巴组织组成。右肺门：肺门角：右上肺动脉、静脉（右上肺动脉之后）+右下肺动脉、肺静脉下后干。左肺门：左肺动脉弯曲呈肘状，可突出。肺门淋巴结：正常为米粒～绿豆大小，正位难以显示。二、常见胸部疾病的X线表现常见的疾病有：肺膨胀不全、肺不张、吸入性肺炎、肺透明膜病等。有时因为X线征象不够肯定，尤其是早产儿，加上病情变化快，特别是对临床早期诊断就更加困难。所以必须依据临床症状结合X线片作出初步诊断，必要时短期复查对比，以早期诊断。可以综合以下征象，分析胸片。1.肺膨胀征：2.支气管透明征——支气管充气征：3.心后影征：4.轮廓征：5.血管、肺纹理粗糙模糊、网点状影征：6.异常透亮影：7.纵隔疝：8.胸腔内软组织密度增深影：9.心脏、大血管及肝脏的改变1.肺膨胀征：由于支气管及其分支气管壁粘膜充血水肿，分泌物阻塞或支气管平滑肌痉挛，而造成肺膨胀所致。X线表现：肺透亮度增加，肺尖透明区越过第一肋以上（肺尖疝出），肺野呈弧形膨胀，疝入两侧的肋间隙，即出现肋间胸膜影呈弧形向外疝出，以3～7肋间尤明显。横膈变低平或呈交叉的弧形。上纵隔及心影缩小。肺膨胀和肺气肿不同，肺气肿有肺泡的损害，呼吸及终末支气管有平滑肌纤维的破坏，是不可逆的病理过程。而肺膨胀则可逆，没有支气管的器质性损害。2.支气管透明征——支气管充气征：正常气管支气管本应充气，肺组织亦充气，无法区别和对比。而当支气管周围间质组织有炎性侵润或肺泡有渗出时，在间质或实质的背景衬托下而使支气管透明柱显示。此支气管透明柱在肺门及心影内最为显著。在这里，支气管透明柱需与肺间质气肿鉴别。许多肺部病变可演变为肺间质气肿，其X线特点是支气管及其分支均可见透明柱，即沿肺纹理均可见气肿影。其形成机制：当新生儿肺炎、病毒感染或透明膜病时，由于小儿过分哭闹，胸内压力增高，使充气的支气管壁有气瘘形成，气体通过气瘘沿肺间质弥散2～4小时则可导致纵隔气肿或皮下气肿。3.心后影征：在正常胸片上，心后区仅可见血管文理阴影，当左下肺感染或不张时，则可见左下纹理模糊，心后区可出现双密度阴影，若有侧位片则可明确诊断。4.轮廓征：上纵隔、心外缘、横膈边缘，在正常胸片上清晰可见，应是清晰光滑的，若发现心缘、纵隔缘或横膈缘任何一段或全部轮廓模糊不清或毛糙，则表明局部肺渗出性炎症或胸膜病变（胸膜反应或渗出）5.血管、肺纹理粗糙模糊、网点状影征：正常肺纹理应似树枝，由粗变细，边缘清晰光滑，近肺门处有时可见2～3个圆形血管横断影。当发现肺纹理粗细不均或外围较中心粗、毛糙不清或扭曲交叉时，往往反映肺间质侵润所致。若发现肺门区或周围有类圆形，其周围肺野透明，则支气管横断面内可能充满分泌物，其周围透明肺组织则表明阻塞性、局限性肺气肿。肺野内带或中带出现斑点状血管横断面说明血管扭曲充血或间质侵润——间质性肺炎。若发现局部相对肺野透亮时，则局限性气肿。结合临床，多由于炎症、发热、支气管炎性分泌物阻塞。可通过体位引流或复查胸片证实。两肺中下野若多发小点状、絮状模糊影多属肺实质炎症。1～1.5mm细叶，2～3mm小叶，3mm以上为大叶。6.异常透亮影：①肺大疱（肺泡囊）：为薄壁透亮的圆形囊状影，由于多个肺泡破裂聚集形成囊肿，形成间质性肺气肿、纵隔气肿、气胸。②气胸：肺部分受压，外周呈无肺纹理区，当无粘连无并发症时，多由于肺大疱形成支气管胸膜瘘所致。③纵隔积气：多由于间质性肺气肿，气体延肺间质、血管周围向纵隔弥散而致。上纵隔影内有不规则的边缘透亮区，气管变形，而致纵隔影模糊，其大血管根部及心影轮廓因气体陪衬而清晰。7.纵隔疝：患侧由于肺膨胀加剧，致患侧肺组织过度膨胀，则可以越过前上纵隔的疏松结缔组织向对侧胸腔疝入。亦可由于一侧肺不张，肺组织萎缩，致对侧肺组织疝入。X线表现：正位上部胸椎特别清晰，膨胀侧的透亮肺野越过胸椎到达对侧胸廓内。侧位显示前上纵隔过度透亮。8.胸腔内软组织密度增深影：肺门区附近密度增深往往认为是淋巴结增大所致。肺野内节段性肺实变，肺不张均可形成不同形态的肺内阴影，结合其它征象予以分析。9.心脏、大血管及肝脏的改变小儿越小，肝脏越大，急骤的变大、缩小与临床有关。肺炎并心衰时，则心影缩小，肝脏增大，肺门影增浓，肺门血管增粗多反映心功能不全。三、新生儿肺部疾病（一）肺透明膜病本病多见于早产儿、窒息儿，糖尿病母亲所生巨大儿或多胎也有报道。于生后2～3h出现呼吸窘迫、呻吟、肺呼吸音低，少数迟至8～12h发病，症状于18～24h加剧，第3天后逐渐减轻，重症病例，常于48h内死亡。1.X线表现：典型肺部主要表现为双侧肺容积缩小，肺野均匀分布的小颗粒影和支气管充气像。【影像学表现】Ⅰ级：少数肺泡萎陷，肺野透亮度可无明显改变，心两肺呈广泛的细颗粒网状影，心膈影清楚，支气管充气征不明显。这种情况诊断较难,应密切结合临床。（图1a，b片为治疗8h复查）图1a图1b图2a图2bb片为机械辅助通气后12h复查片。Ⅱ级:肺充气与萎陷肺泡大致相等，部分细颗粒影融合，肺野透亮度减低，可见支气管充气征,但未超出心脏边缘，心膈影较清。（图2a）图3a图3bb片为辅助通气，气管内滴注“固尔苏”法治疗24h后复查。Ⅲ级:萎陷肺泡多于充气肺泡，两肺野透光度丧失，肺野内呈粗大颗粒状毛玻璃样阴影，心脏及横膈边缘模糊不清,支气管充气征更明显，超出心脏边缘，部分可达膈下图4a图4bb片为治疗24h后复查片。Ⅳ级:肺泡完全萎馅、不含气，肺野一致性密度增高,呈现典型的“白肺”,心脏及横膈边缘难辨。并发症：动脉导管开放是常见的并发症。缺氧和代谢性酸中毒导致肺循环血管阻力增大，通过动脉导管血液由右向左分流的可能性增大。此外可合并气胸、坏死性肠炎、肺炎等。如气胸（图5）、肺出血（图6），此时X线检查能明确显示其典型征象，为合并症的诊断及治疗提供重要信息。图5图6图5：右侧肺野见气胸带，心影后可见支气管充气征，下缘达膈下。RDSIII期并右侧气胸。图6：两肺透光度消失，呈大片状实变影。RDS合并肺出血。(二）早产儿肺【临床概述】28～36周早产婴尤其体重不超过1500g左右者，出生复苏后多表现为呼吸暂停，心率缓慢，或呼吸节律不整，喘憋不重，一般需间歇输氧。【影像学表现】X线：⑴弥漫性颗粒影，考虑与肺泡液潴留和肺泡间质增厚有关；⑵肺门区条束状阴影；⑶肺透光度减低。【并发症】①PDA；②肺出血。男，34周早产，生后呼吸节律不整。双肺X线显示肺透光度减低，可见磨玻璃影。轻度呼吸困难综合征与早产儿肺X线鉴别较难，但本病缺乏支气管充气征和肺充气不足可助鉴别。（三）湿肺综合征由于肺内液体排出慢或者不完全，淋巴系统和微血管增加吸收造成的。多见于足月儿，异常分娩儿和早产也并非少见。生后2～4h出现呼吸加快，青紫，肺部粗湿啰音，治疗后24～36h内症状好转，2～3天临床症状和病变消失。X线：肺内间质改变，类似于肺水肿，心影正常，弥漫的、单侧的或者均匀的纹理增强，可伴胸腔积液、夜间裂增厚。一般不需要气管插管。广泛性者病灶以下肺野较重，右侧较左侧明显（如图），严重者呈白肺。图男，1天，生后4小时开始出现呼吸加快，胸片示两肺纹理增粗增多，以两下肺为主。【诊断与鉴别诊断】不同的X线形态须和羊水吸入、肺出血、RDS、肺间质淤血水肿（左心衰竭、过度水化、胎盘输血）以及完全性肺静脉畸形引流（阻塞型）鉴别。密切结合临床短期内随访观察，常可明确诊断。(TTN)肺透明膜病与湿肺的比较肺透明膜病湿肺1.多见于早产儿2.常有围产期窘迫3.表面张力活性物质缺乏引起4.胸片呈通气不足，有网状颗粒与支气管充气征，肺不张5.常需吸氧治疗数天辅助呼吸6.病情重，预后差1.多见于足月儿或近足月早产儿2.孕母可能有服用镇静剂史3.肺液吸收延迟引起4.胸片肺充气正常，肺纹理增粗，肺间液及肺泡积液征5.有时吸氧，不需辅助呼吸6.病情轻，预后较好（四）新生儿吸入综合征包括羊水吸入和胎粪吸入综合征，复苏后不久出现呼吸困难，由于低氧血症和酸中毒，可引起各种并发症。恢复需1～2周或更长。X线表现：与吸入物的量和方式有关，重力决定病变分布部位：⑴结节状和斑片状暗影：⑵普遍性和局灶性肺过度充气⑶其他：异物炎症反应，一般于10～48h左右发生，表现为间质条状不规则影。心脏阴影增大者颇为常见。图2－1－4男，1天，羊水胎粪污染，肺内可见结节状阴影，右肺较重，左肺透光度增强。肺部病变于1～3天内常有明显吸收，重症病例肺部恢复正常常需1～3周。心脏恢复正常大小需3～5天或更久。（五）新生儿肺炎【临床概述】由感染引起的肺炎,临床表现为呼吸窘迫。X线表现：不对称的肺门周围暗影伴肺过度充气（图），可以单侧也可双侧受累，胸腔积液不常见，可以有网状阴影，肺含气不足。并发症有气胸、纵隔积气或肺气漏等。女，2天，呼吸窘迫1天，右肺片影，肺含气不良，左肺过度充气。吸入胃内容物中如胃酸含量高则表现急性肺水肿，迅速出现肺实变，部分融合，但心影不大，肺内阴影吸收较一般肺