临床药师介入抗菌药物

临床药师介入抗菌药物合理应用思维与方法黄仲义上海市静安区中心医院E-mail:[e-mail]黄仲义简历1936年生，1957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医院国家药品临床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教授，天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员，《中国新药与临床杂志》副主编，《中国药房》杂志主编，《中国药师》副主编，《长江流域医院用药分析系统》主编，以及其它多家杂志编委。五十余年来，在医院药学及临床药学积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很深的造诣。90年代初就享受国务院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与《临床药理学》教材的编著，并主编《中国非处方药选用指南》一书。从80年初至今发表论文一百余篇，2001至今发表论文二十余篇。《家庭用药》杂志的“黄药师锦囊”专栏作家。主要内容临床实践行政管理临床实践基本层次高级层次直接参与并承担临床病员抗菌药物治疗职责药师临床实践三层次药师抗菌药物临床实践基本层次内容提供本院抗菌药物信息及当前各类抗菌药物发展动态信息承担抗菌药物基础知识咨询及回答临床应用中各种问题药物配伍禁忌及药物相互作用提示与纠正对患者或家属进行安全、有效用药知识教育药师抗菌药物临床实践高级层次内容（一）经验治疗—协助医师选择品种、剂量、给药间隔等治疗参数依据本院近期细菌流行病学资料及药敏结果，为经验治疗患者协助医师选择抗菌药物依据患者全身情况及感染器官部位、参照药物药动学资料协助医师选择抗菌药物品种依据患者全身情况、感染程度、主要代谢清除器官功能结合药物代谢排泄特点，协助医师选择抗菌药物剂量依据所选用抗菌药物作用机制，决定给药方案中给药频率预告此类药物常见不良事件，建议治疗过程中及时监察依据感染程度、全身情况、作用机制协助医师作出单一品种治疗或联合治疗决定协助临床正确选择抗菌药物品种与制定正确合理给药方案（一）药师抗菌药物临床实践高级层次内容（二）针对性治疗—协助医师选择品种临床分离到病原体及显示药敏结果后，应遵循下列原则协助选择抗菌药物品种在各敏感品种中选择最有经验品种在各敏感品种中应选择在感染器官中有高分布品种在各敏感品种中应选择安全性最高品种在各敏感品种中应选择最经济品种即疗程价最低品种协助临床正确选择抗菌药物品种与制定正确合理给药方案（二）药师抗菌药物临床实践高级层次内容（三）预防性用药—协助医师选择品种及决定预防用药时间药师应依据手术性性质及手术部位协助医师正确选择品种并确保下列各点所选品种及剂量应保证在手术部位可达到预防感染有效浓度所选剂量及滴注时间可保证抗菌药物覆盖整个手术过程及术后4hr药师应根据病员一般情况、麻醉情况及主要药物代谢清除器官功能结合手术时间决定剂量、频率协助临床正确选择抗菌药物品种与制定正确合理给药方案（三）药师抗菌药物临床实践高级层次内容（四）临床上由于感染患者常具有多种基础疾病或因年龄等其他因素，输液种类及数量受到一定限制，而抗菌药物多数均须静脉给药，故正确组方至关重要，应遵循下列原则在病员可接受输液品种中，选择对所应用抗菌药物具有最高稳定性选择正确输液浓度（抗菌药物）、输液量及输注速度以保证满足下列各项要求：1）应在规定时间内能达到抗菌药物治疗血药浓度要求2）输注总量对患者应能接受3）输注速度除一般性地保证病员安全外，更应保证所输入抗菌药物不应产生不良事件4）在规定输注时间内抗菌药物应稳定，效价最大下降应小于标示量的10%保证所选择输注速度单位时间输注量（输入量/小时）及给药频率符合该抗菌药物临床治疗学要求，即符合下列指标1）最高血药浓度、AUC/MIC比值或CMAX/MIC比值2）再次给药前浓度协助临床正确组方药师抗菌药物临床实践高级层次内容（五）部分抗菌药物，例如氨基糖苷、糖肽类中万古霉素及氯霉素等，其血药浓度与疗效及安全性具有明确相关性，故药师应协助医师监测此类抗菌药物血药浓度，以保障安全及保证疗效，在监测中应注意下列各点：明确监测目的判断疗效保障安全注意药物分布特点从而选择正确的取样时间及作出合理解释协助检测血药浓度及调整给药方案药师抗菌药物临床实践高级层次内容（六）观察疗效及时修正方案观察ADE并及时提出预防措施一旦确立ADE应及时报告并作出相应处理建议（包括进一步检查）观察药物临床应用中效应，包括正负效应，并承担下列职责直接参与并承担临床病员抗菌药物治疗职责判断计划随访在此层次药师与医师合作直接面对病员及协助医师承担起抗菌药物治疗职责，在此阶段中应严格掌握开展此项工作三大步骤：药师抗菌药物临床实践基本步骤之一—判断一个称职临床药师在介入临床活动中首先应能对所经治病员进行正确全面判断与评估，包括下列内容：病员疾病状态判断与评估病员已用药物判断与评估，包括：1）药物治疗指征正确性2）选用药物剂量与用药方法适用性与安全性3）已用药物治疗效果判断4）有无发生不良事件发生及不良事件与药物相关性作出结论，是否继续治疗或更换替代治疗等决策，必要时应通过药物治疗效果对诊断正确性，与医师共同讨论药师抗菌药物临床实践基本步骤之二—计划在判断基础上，在临床药学实践中临床药师应协助医师制定治疗计划与方案，包括下列各项：1）选用药物2）确定剂量与给药方法3）提出治疗中注意点，以预防与减少不良事件发生4）监测不良事件指标或进行TDM，以及时进行治疗计划修改在此过程“药历”将成为“计划”的一个重要书面文件药师抗菌药物临床实践基本步骤之三—随访一旦协助医师或其它医疗人员确定方案后，应进行跟踪随访全过程跟踪观察（个案）开展DUR及DUE工作（群体）进行药品品质考核选用等药师抗菌药物临床实践敲门砖借助TDM敲门砖提供药物TDM知识及实现TDM达到保证治疗安全有效作为进入临床的敲门砖通过TDM显示药师价值与地位获得临床重视与尊重抗菌药物临床应用行政管理抗菌药物临床合理应用行政管理三大环节应用前管理：制定全面、细致的“实施细则”应用中管理：1）定期、随机临床疗效评估分析2）定期病原体流行病学分析应用后管理：事后检查监督分析，包括疗效与成本分析及各种奖惩制度落实抗菌药物合理应用管理中三大指标抗菌药物费用占总药费百分比（发达国家抗感染药物费用占药物费用总金额约16-20%）是否建立全院性抗菌药物选用目录及各科专用目录是否建立抗菌药物应用指南，包括抗菌药物遴选标准与给药方案此三大指标贯穿于应用前、中、后全过程抗菌药物费用分析总费用分析大类抗菌药物费用分析1-10位抗生素品种排序分析各科抗菌药物费用分析通过分析，发现各种异常、人为误用滥用现象在分析基础上制定全院费用控制、科室费用控制及品种费用控制的标准，并以此作为检查、考核重要指标全院抗菌药物选用目录及各科专用目录制定全院应用品种基本目录制定全院品种分级管理目录1）非限制使用目录2）限制使用目录3）特殊使用目录按照各科特点指定各科用目录，应包括1）基本目录2）分级管理目录但无论何种目录，其范围不得超越院目录，基本目录制定是抗菌药物合理应用行政管理的基础，无基本目录就无法进行管理，但基本目录必须与时俱进，定期修订院目录及科目录制定中需考虑因素抗菌药物药效学和药动学基本特征微生物流行病学分析病员感染程度与各科病员感染特点院内感染与院外感染本院就诊人群状态分布与特点药物安全性及与各科病员相关安全性药品价格，包括单价、疗程价及性价比经验用药选用原则针对性用药选用原则品种选择—经验性用药选用依据社区或院内感染最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能致病菌有效应选用具有一定覆盖面抗菌药物，窄谱、广谱与超广谱选用差异抗菌药物药动学/药效学基本知识如半衰期、到达病灶的浓度是否已用过抗菌药物、无效的原因非免疫抑制患者或非重症感染患者应单一用药免疫抑制患者或重症感染患者应联合用药有无肝、肾功能减退品种选择—针对性用药选择按药敏结果选择多种敏感抗生素选择：应选择最常用，应用经验最多多种敏感抗生素选择：应从低级逐步向高级过度应考虑对感染病灶穿透力应考虑患者基础疾病及耐受力建立各个品种应用指南与给药方案在确定基本目录后，应对各目录中品种制定具体应用指南包括适应症、剂量、疗程、给药途径与频度等具体治疗方案，以及联合用药方案给药方案中剂量选择基本因素按各种抗菌药物治疗剂量范围给药按感染程度及感染部位选用剂量按病员病生状态选用剂量按病员一般情况选用剂量体重、性别、年龄按血药浓度监测结果调整剂量给药方案中给药途径选择因素口服•抗菌药物生物利用度高•病员胃肠吸收功能无障碍•应避免药物相互作用肌注：抗菌药物中除氨基糖苷与青霉素类外，一般较少用静注：较多应用于中重度感染患者，以保证药敏。一般抗菌药物应采用序贯治疗，及早从静注转为口服给药给药方案中给药频度选择因素影响频度因素–药物半衰期–药物药效学特点–血药浓度要求–MRT时间–病员顺应性总之，给药频度需能达到在体内最大发挥药效，杀灭病原菌给药方案中疗程选择因素视感染病情、病种及机体状态而定–病情程度–院内感染–社区感染–病种–免疫功能状态–药物耐受性与毒副反应一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时给药方案中联合用药选择因素病因未明的严重感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的严重感染如SBE、败血症联合用药可显著增加抗药作用（顽固感染）感染部分一般抗菌药物不易渗入者如化脓性脑膜炎较长期单一用药细菌可能易产生耐药联合用要后可减少剂量，可降低不良反应一般宜二药联合应用，三药及三药以上联用需谨慎发展临床药学，建立抗感染（抗菌药物合理应用）专科临床药师承担下列各项工作提供抗菌药物信息，参与制定实施细则与各项目录制定进行经常抗菌药物应用情况分析，并提供下列数据与建议•抗菌药物费用情况分析•抗菌药物品种应用分析•各科抗菌药物应用情况通过临床药师工作，为领导提供各种决策的基本材料，引导合理应用按管理要求，建立临床微生物实验室，并定期出版有关本院微生物流行病学情况报导，供临床应用参考及修订目录依据健全各项制度，严格考核标准及执行各项奖惩规定谢谢