临床药师培训学员考核案例

1临床药师培训学员考核案例（说明：本资料系经多处修改调整后仅用作教学目的，请勿对号入座）病史摘要：患者，男，50岁，身高176cm，体重61kg，体重指数19.7kg/m2。于2015.6.24收入院。主诉：侵袭性肺曲霉菌病治疗5月余。现病史：患者8个月前感冒后出现咳嗽、咳痰，为黄粘痰，院外先后应用多种抗菌药物治疗，症状无明显好转，后出现活动后憋气，痰中带血，就诊某医院，行支气管镜检查诊断为“侵袭性肺曲霉菌病”，静脉应用“伊曲康唑”治疗20天后复查肺CT提示肺内病灶较前略减小，序贯口服伊曲康唑胶囊，仍咳嗽咳痰，活动后憋气。自2015-1-23至今先后多次入住呼吸科，给予伏立康唑静脉及序贯口服规范治疗，同时反复行支气管镜灌洗及冷冻治疗，病情好转，于2015-5-16出院。出院后继续口服伏立康唑0.2gbid，病情尚稳定，5天前患者出现喘憋加重，夜间较重，仍有咳嗽、咳痰，偶能咳出痰中带黑色块状物，伴头痛、恶心，无发热、寒战，无胸痛，无呕吐。今日为进一步治疗收入院，此次患病以来饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。既往史：两年半前行颌下腺肿瘤切除手术，术后行放疗一次。无外伤史，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。否认输血史，预防接种随当地。既往用药史：伏立康唑片0.2gpobid。个人史及家族史：生于当地，无烟酒嗜好。23岁结婚，婚后育有1儿1女，孩子和爱人均体健，家庭关系和睦。父亲因“骨肿瘤”去世，母亲死因不详，否认家族中有遗传病、传染病史。过敏史：无食物、药物过敏史。查体：T36.2℃，P80次/分，R20次/分，BP110/74mmHg。中年男性，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及哮鸣音。余未见明显阳性体征。辅助检查：2015-06-24心电图：大致正常范围心电图。2血气分析：pH7.45PO285mmHgPCO242mmHg2015-06-16右肺中间干支气管粘膜病理：大部分为纤维蛋白样渗出物、退变坏死组织及炎性渗出物，另见少许粘膜组织及纤维结缔组织，局灶区域见钙盐沉着。2015-04-04肺CT：慢性支气管炎肺气肿并双肺感染；冠状动脉钙化主动脉硬化。2015-04-09支气管镜：右肺中间干及下叶背段考虑侵袭性曲霉菌病，右肺中间干及下叶背段碳酸氢钠及冷冻治疗后。2015-01-12支气管镜检查：气道内多发白色团絮样分泌物支气管镜活检病理：考虑念珠菌合并曲霉感染，黑曲霉可疑。入院诊断：（1）气道侵袭性曲霉菌病（2）颌下腺肿瘤术后住院期间主要治疗药物：药品名称用量用法起止时间0.9%氯化钠注射液注射用多索茶碱100ml0.2givgtt，bid6.24-7.20灭菌注射用水注射用两性霉素B5ml2.5mg雾化吸入，bid6.24-6.26灭菌注射用水注射用两性霉素B5ml5mg雾化吸入，bid6.26-7.205%葡萄糖注射液注射用两性霉素B120ml起始6mg，逐渐加至40mg，后减量至25mgivgtt，qd6.26-7.20伏立康唑片0.2gpo，bid6.24-7.200.9%氯化钠注射液痰热清注射液250ml30mlivgtt，qd6.24-6.260.9%氯化钠注射液盐酸氨溴索注射液100ml30mgivgtt，bid6.24-7.203氯化钾缓释片1.0gpo，tid6.26-7.20注射用胸腺五肽10mg肌注，2/周6.26-7.200.9%氯化钠注射液异甘草酸镁注射液100ml100mgivgtt，qd7.6-7.200.9%氯化钠注射液地塞米松磷酸钠注射液10ml5mgiv，qd7.8-7.20雷贝拉唑钠肠溶片10mgpo，qd7.8-7.200.9%氯化钠注射液氯化钾注射液500ml1.0givdripqd7.12-7.20主要诊疗过程：入院第1日（2015.6.24）患者间断咳嗽、咳黄白痰，无痰中带血，活动后喘憋明显。查体：神志清，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮鸣音。心率80次/分，律齐。辅助检查结果回报：血气：pH7.45，PO285mmHg，PCO242mmHgCRP：2.62mg/LESR：28mm/H血常规：WBC4.23×109/L，N%57.1%，L%31.4%BNP：7.64pg/mlD-Di：0.10mg/L治疗方案：1、给予普通饮食，持续低流量吸氧；2、完善痰培养+药敏以及其他相关检查；3、给予伏立康唑片0.2gpobid联合两性霉素B2.5mg雾化吸入bid抗真菌治疗，同时予以解痉平喘、祛痰等对症支持治疗。入院第3日（2015.6.26）患者未诉喘憋，间断咳嗽，仍有坏死样物咳出，体温正常。体检：神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，心率80次/分，律齐，双下4肢无水肿。辅助检查结果回报：2015-6-25支气管镜检查示镜下仍见右肺中间干，右肺中叶及右肺下叶气道内伪膜样分泌物。治疗方案：1、灭菌注射用水5ml+两性霉素B2.5mg雾化吸入bid调整为灭菌注射用水5ml+两性霉素B5mg雾化吸入bid2、加用5%葡萄糖注射液120ml+两性霉素B6mg静脉泵入6小时qd，隔日增加6mg直至最大耐受剂量，以0.6mg-0.7mg/kg/d为宜。氯化钾缓释片1.0gpotid胸腺五肽粉针10mg肌肉注射2次/周入院第8日（2015.7.1）患者自述咳嗽，咳痰较前减轻，早晨黄痰较前减少，查体：神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，双下肢无水肿辅助检查结果回报：2015-7-1肝肾功能：白蛋白39.09g/L，谷丙转氨酶23.7U/L，谷草转氨酶23.13U/L，尿素氮5.66mmol/L，肌酐70.14umol/L，钠144mmol/L，钾3.96mmol/L。2015-7-1血常规：WBC3.85×109/L，CRP3.15mg/L。治疗方案：将两性霉素B剂量加至24mg，静脉泵入6小时，qd入院第11日（2015.7.4）患者体温正常，自诉咳痰，痰量较前减少，无喘憋，查体：神志清，精神好，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，双下肢无水肿。辅助检查结果回报：2015-7-2过敏原试验示对螃蟹、虾、海洋鱼类、蟑螂、律草过敏。治疗方案：将两性霉素B加量至30mg，静脉泵入6小时，qd5入院第13日（2015.7.6）患者无发热，间断咳嗽，咳少量黄白痰，无痰中带血，未诉胸闷胸痛等不适，查体：神志清、精神可，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率正常，双下肢无水肿。治疗方案：1、将两性霉素B加量至40mg，静脉泵入6小时，qd2、加用0.9%氯化钠注射液100ml+异甘草酸镁注射液100mgivgttqd入院第15日（2015.7.8）患者昨日行气管镜检查后出现发热，自诉胃部不适，自觉恶心，食欲差，查体：神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率70次/分，律齐。辅助检查结果回报：2015-7-7支气管镜检查示气管粘膜充血水肿，有少许痰栓，右中间干及下叶官腔粘膜可见黄色伪膜样坏死物，较前减少。2015-7-7血G试验56.62pg/ml2015-7-7肝肾功能：白蛋白35.09g/L，谷丙转氨酶22.29g/L，谷草转氨酶18.04g/L，尿素氮9.99mmol/L，肌酐141.11umol/L，血钠145mmol/L，血钾3.97mmol/L2015-7-7GM试验：肺泡灌洗液（治疗后）0.63ug/L，肺泡灌洗液（治疗前）0.89ug/L；血清0.65ug/L2015-7-7血常规、尿常规未见明显异常，CRP5.68mg/L治疗方案：1、加用甲氧氯普胺10mg肌肉注射一次2、加用雷贝拉唑肠溶片10mgpoqd0.9%氯化钠注射液10ml+地塞米松磷酸钠注射液5mgivqd输注两性霉素B半小时前给药入院第19日（2015.7.12）患者诉咽痒、咳嗽，无发热，食欲可，尿量较前明显减少，一般状况可，未见明显阳性体征。6辅助检查结果回报：2015-7-12电+肾：血钠145mmol/L，血钾2.9mmol/L，肌酐200umol/L，尿素氮15.7mmol/L治疗方案：1、将两性霉素B减量至25mg，静脉泵入6小时，qd2、加用0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1givgttqd入院第21日（2015.7.14）患者咽痒、咳嗽症状较前好转，无发热，食欲可，尿量正常，一般状况可，未见明显阳性体征。辅助检查结果回报：2015-7-13肝肾功能：白蛋白31.54g/L，谷丙转氨酶31.44g/L，谷草转氨酶21.38g/L，尿素氮13.2mmol/L，肌酐141.11umol/L，血钠145mmol/L，血钾3.96mmol/L治疗方案：继续当前治疗方案。入院第24日（2015.7.17）患者无明显咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，饮食、睡眠可，二便正常。查体：神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率70次/分，律齐，双下肢无水肿。辅助检查结果回报：2015-7-16支气管镜检查示气管粘膜充血水肿，有少许痰栓，右中间干及下叶、中叶官腔粘膜可见黄色伪膜样坏死物附着，较前（2015-7-2）明显减轻。2015-7-16肝肾功：白蛋白32.58g/L，谷丙转氨酶30.77U/L，谷草转氨酶21.73U/L，尿素氮14.37mmol/L，肌酐129.13umol/L，钠144mmol/L，钾3.64mmol/L治疗方案：继续当前治疗方案。入院第27日（2015.7.20）患者无明显咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，饮食、睡眠可，二便正常，查体：神志清、精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率772次/分，律齐。治疗方案：患者肝肾功能正常，咳嗽咳痰减轻，病情稳定，准予明日出院。出院医嘱：1、转外院继续治疗，两性霉素B去氧胆酸盐25mg/d，静脉泵入。2、地塞米松5mg，于两性霉素B前半小时静脉注射，每天一次。3、伏立康唑片，0.2g/次，口服，每天2次。8问题、答案和评分标准：1、该患者诊断为侵袭性肺曲霉菌病的依据有哪些？答：A、危险（宿主）因素：患者为颌下腺肿瘤术后病人，有放疗史，存在机体免疫力低下，多种抗菌药物治疗史。B、临床特征：咳嗽、咳痰，痰中带血，活动后喘憋等症状，肺CT示炎症表现。C、抗曲霉菌的药物治疗有效，未出现其他因素导致的病情进行性加重。D、组织病理学：支气管镜检查示气道内多发白色团絮样分泌物，活检病理考虑念珠菌合并曲霉感染，黑曲霉可疑。评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。2、该患者的初始治疗方案是否合理？答：A、初始治疗方案符合治疗规范。B、指南推荐IPA患者的首选静脉或口服伏立康唑抗真菌治疗，病情严重者可先静脉给药，好转后序贯口服，口服生物利用度好，可静脉与口服互相转换。C、两性霉素B雾化吸入给药可使药物快速到达病灶，局部浓度高，抗菌效果好，与伏立康唑联合应用，具有协同抗真菌作用。D、患者存在咳嗽咳痰、喘憋症状，给予氨溴索、多索茶碱对症治疗。评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。3、两性霉素B脱氧胆酸盐和两性霉素B脂质体有何区别？该患者选择前者的有何益处？答：A、二者剂型不同。B、两性霉素B脱氧胆酸盐毒副作用多，常出现高热、寒战、呕吐、静脉炎、低钾血症及肝肾功能损害等毒性反应。C、与普通两性霉素B相比，两性霉素B脂质体注射相关并发症少，肾毒性明显降低，肝毒性无明显差异。D、两性霉素B脱氧胆酸盐价格便宜，针对经济条件较差的患者可以考虑应用。评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全9错者不合格。4、该患者应用两性霉素B的监护要点有哪些？答：A、用药期间关注患者是否出现寒战、发热、恶心呕吐、皮疹、静脉炎等不良反应。B、应监测患者血常规，是否有白细胞或血小板的减少。C、该药可引起低钾血症和肝肾损害，每周1-2次监测电解质和肝肾功能。D、该药可引起心室颤动、心律失常，应监测心功能，定期复查心