多发性硬化诊疗指南

多发性硬化诊疗指南【概述】多发性硬化(multiplesclerosis，MS)是一种最常见的中枢神经系统脱髓鞘性疾病，主要临床特征为反复缓解发作的脑、脊髓和(或)视神经受损。常于青壮年发病。西北欧、北美洲发病率高达50／10万～100／10万，亚洲属低发区。MS的病因不清。自身免疫为本病的重要发病机制，病毒或不明原因的感染可能为诱发因素。【临床表现】起病急骤或隐袭。发病年龄以20～45岁多见，偶可见于儿童和中年后期。女性略多于男性。(一)病程的临床类型MS的病程变异很大，但按临床发展过程，MS可分为4种临床类型(表5—1)，这种分类对指导治疗和临床试验是很重要的，如所有改善疾病的药物(diseasemodifyingdrugs)只对复发一缓解型MS有效，而对原发性进行性MS无效。表5—1多发性硬化的I临床分类疾病分类定义复发一缓解型(RRMS)发作性急性恶化但Jl荻复，和复发问隔期呈稳定病程继发性进行性(SFMS)先前有RRV患者，出现逐渐进展性神经系统症状恶化，伴有或不伴有附加的急性复发原发性进行性(PFMS)从发病始病程即呈逐渐不断白勺神经系统症状恶化进行性复发性(PFMS)从发病病程呈逐渐进展性神经系统症状恶化，但其后有附加复发发作1．复发一缓解型MS(relapsing-remittingMS，RRMS)RRMS是MS最常见的类型，约占85％的患者。以自限性神经系统功能障碍发作为特征，发作为急性或亚急性发病，急性进展，病情进展持续几天到几周，于其后几周到几个月症状或完全或部分恢复。其后，以不规律的间隔出现多次复发发作。发作间隔期神经系统症状和体征稳定。假如从复发中恢复不完全，患者的神经缺损和残废可积累。高达42％的患者在多次复发后残留的神经系统缺损和残废逐渐增加，说明复发对神经功能缺损的影响。RRMS的发病年龄为20～30岁，女性多见，男：女一1：2，典型患者症状和体征在几天内发展完全，随后在几周内病情经历稳定和其后改善的过程，改善可以是自发性的或经皮质类固醇治疗后。皮质类固醇促进复发病程恢复的效果随时间的推移而减小。2．继发性进行性MS(secondaryprogressiveMS，SPMS)发病和RRMS相同，但在病程的某一阶段发作频率降低，神经功能障碍呈稳定性恶化，与急性发作无关。RRMS患者随着时间的发展，可转化为逐渐进展的形式，不可逆的神经功能缺损和残废积累增加。随访的时间越长，患者发展成为进行性疾病的比例也越高。加拿大的研究表明，在MS发病后6～10年，41％的RRMS患者发展为继发性进展相，发病后11～15年问约58％的患者发展咸为SPMS。SPMS患者仍可有复发发作添加于进行性病程中。3．原发性进行性MS(primaryprogressiveMS，PPMS)特征是从发病后即呈进行性恶化病程，无复发和缓解出现，神经功能缺损或残废随病程积累增加。PPMS占MS患者的10％～15％，发病年龄约为40岁，较RR．MS发病晚，男女陛发病率相等。发病年龄和进展速度与SPMS进展相相似。4．进行性复发性：MS(progressive-relapsingMS，PRMS)PRMS定义为自发病时病程呈进行性，在进展病程中偶可添加急性复发发作，但疾病主要和突出的特点是进展性恶化，PRMS被认为和PPMS极为相似。约10％～15％的P：PMS患者有累加的复发。5．其他分类和命名(1)良性MS(benignmultiplesclerosis)：15％的RRMS患者发病后15年具有缓和的病程和很少的残废，称为良性多发性硬化。(2)临床孤立综合征(clinicallyisolatedsyndrome)：是相对于临床确诊MS(clinicallydefinitemultiplesclerosis，CI)MS)而言，是指在单次发作后经改善疾病的药物治疗后，第一个脱髓鞘事件转化为CDMS的情况，这名词见于临床试验和治疗讨论时。有临床试验发现当接受某药物治疗后，很少患者发生第2次发作，但还不能肯定长期效果，即Ⅱ多少患者在更长时期后转化为有第2次发作CDMS。现有结果证实多数患者在首次发作后，转化为CI)MS在头5年，特别是头2年。(二)常见症状和体征临床表现以硬化斑累及的解剖部位不同而异(表5—2)。表5-2MS常见的症状和体征症状体征抑郁动作性震颤头晕或眩晕疼痛，震颤或位置觉减退疲乏肌力减退对热敏感反射亢进，痉挛状态，Baoinski征Lhemitte征共济失调和平衡障碍麻木，麻剌感视力丧失或红色感知障碍，伴有视盘苍白和瞳孔反排尿和膀胱功能障碍射缺陷视觉损伤(单眼或复视)眼球共轭运动障碍无力典型RRMS的首发症状为感觉紊乱，单侧视神经炎，复视(核间性眼肌麻痹)，Lhermitte征，肢体无力，笨拙，步态共济失调和神经源性膀胱和肠道症状。多数患眷主诉有疲劳，疲劳特征是午后恶化，且伴有体温的生理性增高。产后出现症状，症状恶化并伴有体温增高(Uhthoff症状)以及因发烧出现的假恶化提示MS的诊断。一些患者有复发性和短暂性刻板性现象(阵发陛疼痛或感觉异常，三又神经痛，发作性笨拙或构音障碍和强直肢体姿态一toniclimbposturing)或精神异常等也高度提示MS的诊断。突出的皮质症状和体征(失语，失用，复发发作癫痫发作，视野丧失和早发性痴呆)，锥体外系症状(舞蹈症和僵直)罕有成为突出的临床表现。最终患者会出现认知功能障碍，抑郁，情感不稳，吞咽困难，眩晕，进行性四肢轻瘫，感觉丧失，共济失调和震颤，疼痛，性功能障碍，痉挛状态和其他CNS功能障碍的表现。原发性进行性MS患者，常表现为双下肢进行性上运动神经元综合征(慢性进行性脊髓病)，但这型变异会逐渐恶化和发展为四肢轻瘫，认知功能障碍，视觉丧失，脑干综合征，小脑、大小便和性功能障碍。【诊断要点】(一)诊断原则l．MRI的诊断应结合临床和其他辅助诊断手段，放射学和化验室检查包括MRI、CSF分析和VEP有辅助诊断价值；特别是MRI的辅助诊断价值，当临床表现单独不能诊断时，这些检查对诊断至关重要。这些检查可提供不同类型的信息，其价值按所作的诊断情况而定。每项检查都有各自的敏感性和特殊性。2．应强调客观的证实病变在时间和空间的散播性(多发性)(dissernina—tionof1esionsinbothtiIlleandspace)，是诊断典型MS的根本。以及排除其他临床表现相似的疾病，3．临床证据主要依赖客观确定的临床体征。但其本身不足以诊断MS。靠纯临床证据诊断的MS，若病变在时间和空间(病变部位)上是分离的，仍属“可能MS”。4．更新或明确相关名词的定义(1)发作(attack)：发作(恶化，复发)是指临床病理确定的炎性和脱髓鞘性质的MS病变的神经紊乱发作。为一般临床诊断目的，发作定义为主观报告或客观发现的神经功能紊乱，持续时间不能少于24小时。但应排除“假发作”(pseudoattack)，如因发热或感染所造成的症状恶化。主观病史提供怀疑MS的线索，发现客观的病变方可诊断MS。单次阵发性发作(如紧张性肌痉挛)不构成复发，但不少于24小时的多7欠发作则可诊断复发。(2)发作间隔时间：在时间上，分隔两次发作应从第1次发作开始时间到第2次发作开始的间隔时间至少为30天。用以替代原Poser的不明确定义(从恢复开始的时间到第2次发作开始的时间)。(二)辅助检查1．MRI对诊断MS最具有高度敏感性和特殊性。(1)MRI：MRI为诊断MS可提供多发性部位和时问不同的病变，为此目的至少需符合下列标准，见表5—3、4、5、6。表5—3MS病变的MRI诊断标准(采用Barkhof和，rintore)1．1个钆增强，或9个不增强的T2wl高信号病灶2．至少1个幕下病灶3．至少1个白质接合部的病灶(累及皮质下U纤维)4．至少3个脑室旁病灶注：MRl的病灶应大于3mm1个脊髓病变可替代1个脑病变表5—4Ms脊髓病变的MRI诊断标准1．无脊髓肿胀或很轻2．T2w】呈高信号，其长度少于3mm，不超过3个椎体。在横断面病变仅占部分脊髓3．在某些情况下(如临床孤立综合征，或疾病从发病就呈进行性病程)，MRl发现的脊髓病变能从脑MRI补充不完全的信息4．在缺少脑病变时，在时间和(或)空间上能确切分清的2个或更多脊髓病变与满足诊断标准，但有待前瞻性研究最终确定脊髓影像学诊断MS的敏感性和特异性表5-5MS病变在时间分布的不同(时间的散布)MRI诊断标准1．假如在临床发病后3个月作的MRl检查，发现1个钆增强病变贝U足以证实时间的散布(d’lasernl-nationintime)，但增强病变不应位于原始临床症状或体征的责任部位。若此时无增强发现，应随访复查增强MRI，随访时间无严格规定，但推荐3个月。此时若能发现1个新T2wI病变或是1个钆增强病变，就符合时间散布的诊断标准2．假如在ll缶床发病后3个月作的MR『检查，应于临床发病后3个月再作MRl检查，若发现1个新的钆增强病变，则为时间散布提供充足证据。然而，若第2次MRJ未能发现增强病变，则应于第1次MRl检查后3个月再次MRI检查(第3次)，若此时能发现1个新的T2wI病变或增强病变，则符合时间散布的诊断标准表5—6MS病变的MRI特征表现1．脑病变T2加权和FLAlR序列的高信号(多于10个)当病变呈活性炎性时，常被钆造影剂所增强紧邻脑室的位置(常和脑室垂直)皮质并列位置(灰一白结合部)(juxtacoticaIpOsition)累及脑干、小脑和胼胝体2．脊髓病变长度为1～2个锥体节段横断面呈不完全累及(常为背外侧)少为钆造影剂所增强无脊髓水肿以STIR序列看得清楚(STIR=shorttauinversionrecovery)(2)CSF：可提供有关炎症和免疫紊乱的信息，故其临床表现不典型或影像学表现不符合诊断标准时有助于诊断。(3)VEP：可提供附加支持信息，特别在MRI的异常很少(如进行性脊髓病)，或当MRI异常的特异性较小时(如老年人有血管性危险因素，或异常的MRI发现不符合MS的MRI特殊性诊断标准)。2．脑脊液分析(1)脑脊液(CSF)异常能为临床提供支持病变是免疫和炎症性质的证据，特别是在影像学诊断标准不达标或临床表现不典型时更适用。(2)CSF分析不能为病变的时间或空间散播性提供任何信息。(3)为诊断MS，CSF异常的定义(等电聚焦电泳最佳)为：1)存在寡克隆IgG带，与血清中存在的寡克隆IgG带的差数。2)和(或)IgG指数增高：其计算方法为：CSFIgG/血清Igg脑脊液(csF)IgG指数=CSF白蛋白/血清白蛋白其正常值小于0．7。3)淋巴细胞增高必须50／mm。。(4)不同实验室的CSF分析的质量不尽相同，不可靠的测定可导致不正确的诊断。3．VEP(1)典型的MS异常VEP表现为P100伏期延长，但波形保持完好。(2)异常VEP能为临床提供第2病变的客观证据，但只适用于临床上无视觉通路受累的情况。(3)与MRI和CSF一样，VEP的检查质量和结果正确，以及专业化的解释至关重要。(4)其他类型的诱发电位(BAEP和体感诱发电位)，对诊断MS无任何帮助。(三)诊断标准在排除诊断的基础上按诊断标准进行诊断。2001年国际MS诊断组制订的McDonald诊断标准(方案)(表5—7)。表5-7McDonRId的Ms诊断标准(2001)临床表现诊断MS尚需附加的资料2次或更多次发作无须；临床证据足够2个或更多个客观的临床病变(最好有符合MS的辅助资料)2次或更多次发作多部位的播散性病变，由下列之一证实：1个客观的临床病变(1)MRl标准所见(2)MlRI有2个或更多个符合MS的病变附加阳性脑脊液(3)等待不同部位再出现临床发作1次发作不同时间的播散性病变，由下列之一证实2个或更多个客观的临床病变(1)MRI(2)2次临床发作1次发作1．多部位的播散性病变，由下列之一证实1个客观临床病变(1)MRI(单症状临床表现；临床孤立综合征)(2)MRI有2个或更多个符合MS的病变，附加阳性脑脊液2．不同时间的播散性病变，由下列之一证实：(1