2012年心悸中医诊疗方案

1心悸中医诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》(中国中医药出版社，2008年8月)与《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，2002年5月)。(1)主要症状和脉象：自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。脉象见数、促、结、代、缓、沉、迟等。(2)次要症状：胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。(3)常有情志刺激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素。2．西医诊断标准：（鉴于室性早搏多并发于冠心病、高血压病、心脏结构或功能异常、内分泌或电解质异常，所以本科室对于该类病人常选择血液化验、心脏彩超、Holter、冠脉造影等助诊。）(1)临床表现症状：最常见的症状是心悸不适，部分病人还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无临床症状。体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能听到第一心音。桡动脉搏动有漏搏现象。(2)心电图特征①提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0．12s，其前无P波，其后常有完全性代偿间期，T波方向与QRS波群主波方向相反。②室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现。每1个窦性搏动后跟随一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律；每2个窦性搏动后出现一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律；连续发生2个室性早搏称成对室性早搏；连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。若室性早搏在同一导联内形态相同，且偶联间期固定者，称为单形性室性早搏。若同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等者称多形性室性早搏。若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态，且偶联间期存在差异者，称为多源性室性早搏。(3)病情分类2①按发作频率分类偶发室性期前收缩：ECG示5次／min，DCG示30次／h；频发室性期前收缩：ECG示5次／min，DCG示30次／h。②按形态分类单源(单灶)：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同；多源(多灶)：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同；多形(联律间期相同，形态迥异)：同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等。(4)病情分级：Myerburg室性早搏危险程度分级室性早搏的频率分级室性早搏的形态分级0无1少见(≤1次／h)2偶发(1-9次／h)3常见(10-29次／h)4频发(130次／h)A单形、单源B多形、多源C连发、成对(2次连发)成串或连发(3-5次连发)D非持续性室速(6-30次连发)E持续性室速(t30次连发)(二)证候诊断1.气阴两虚证：心悸，气短，体倦乏力，少寐多梦，心烦，自汗盗汗，口干，舌质红少苔，脉细数无力。2.心脾两虚证：心悸气短，头晕乏力，面色不华，腹胀纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱结代。3.阴阳两虚证：心悸，怔忡，胸闷气短，面色苍白，头晕乏力，自汗或盗汗，舌质淡红或嫩红，舌苔薄白，脉结代。4.痰瘀互阻证：心悸怔忡，胸闷痛，形体肥胖，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎，舌质淡紫或紫暗，苔白腻，脉弦滑或结代。5.气滞血瘀证：心悸、胸闷，胸痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻脉细弦。6.痰火扰心证：心悸，呕恶，口苦尿赤，痰多气短，舌暗红苔黄腻，脉滑数。（三）鉴别诊断：（1）中医鉴别诊断1.心悸与怔忡的鉴别心悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而3诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，每属实证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。2.心悸与奔豚的鉴别奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安，但心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。（2）西医鉴别诊断：1.房性过早搏动P波提早出现，其形态与基本心律的P波不同，P-R间期0.12s。QRS波大多与窦性心律的相同，有时稍增宽或畸形，伴ST及T波相应改变的称为心室内差异性传导，需与室性过早搏动鉴别。2.房室交接处性过早搏动除提早出现外，其心电图特征与房室交接处性逸搏相似。早搏冲动侵入窦房结的形成不完全性代偿间歇，不干扰窦房结自发除极的则形成完全性代偿间歇。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂1．气阴两虚证治法：益气养阴，安神定悸。方药：生脉散加味。组成：人参6g麦门冬15g五味子6g黄精10g百合10g天门冬15g生地10g茯神15g远志10g石菖蒲15g龙齿20g(先煎)炙甘草6g水煎至400ml，早晚分次服2．心脾两虚证治法：健脾益气，养心安神。方药：归脾汤加减。组成：党参15g黄芪15g当归10g龙眼肉10g白术10g茯神15g远志10g木香10g炒枣仁10g石菖蒲10g浮小麦15g炙甘草6g水煎至400ml，早晚分次服3．阴阳两虚证治法：滋阴补血，通阳复脉。方药：炙甘草汤加减。组成：炙甘草9g西洋参6g麦冬15g五味子6g生地10g桂枝10g当归10g阿胶10g(烊化)4黄芪10g元胡10g甘松20g炒枣仁10g水煎至400ml，早晚分次服4．痰瘀互阻证治法：化痰泄浊，活血化瘀。方药：二陈汤合桃红四物汤加减。组成：陈皮10g半夏9g茯苓15g桃仁6g红花3g生地10g川芎10g当归10g赤芍10g瓜萎10g元胡10g甘草6g苍术10g水煎至400ml，早晚分次服5．气滞血瘀证治法：活血祛瘀，理气通脉。方药：血府逐瘀汤加减。组成：柴胡10g当归10g生地10g牛膝10g桔梗10g赤芍10g桃仁6g红花3g川芎10g枳壳10g酸枣仁10g鸡血藤10g丹参10g水煎至400ml，早晚分次服6．痰火扰心证治法：清热化痰，宁心定悸。方药：黄连温胆汤加味。组成：黄连9g半夏9g陈皮10g茯苓10g枳实10g竹茹10g丹皮10g郁金10g远志10g石菖蒲10g焦山楂10g全瓜萎15g胆南星9g水煎至400ml，早晚分次服(二)辨证选用中药注射液和中成药根据病情,可辨证选择参麦注射液、生脉注射液、红花注射液、川芎嗪注射液、复方丹参注射液等。①5%GS100ml+复方丹参注射液8-16ml，ivgtt，qd。活血化瘀。适用于气滞血瘀、痰瘀互阻之心悸。②5%GS250ml+红花注射液5-20ml，ivgtt，qd。活血化瘀。适用于气滞血瘀、痰瘀互阻之心悸。③5%GS250ml+川芎嗪注射液2-4ml，ivgtt，qd。活血化瘀。适用于气滞血瘀、痰瘀互阻之心悸。5④5%GS250ml+参麦注射液20ml-60ml，ivgtt，qd。益气养阴。适用于气阴两虚之心悸。(三)耳穴压豆1.常用穴位：心、交感、神门、肾、枕、耳迷根、皮质下、小肠。2.方法：（1）将胶布剪成7x7mm的小方块，将生王不留行子贴在胶布中央备用。（2）然后用75％酒精棉球消毒耳廓，将贴有王不留行子的胶布对准穴位贴压。（3）贴压后用手指按压穴位半分钟，嘱患者每天自行按5次，每次10分钟，局部微热微痛为宜。（4）每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状较重者可双耳同时贴。(四)基础治疗各种心律失常、冠心病、内分泌及植物神经功能紊乱等均可导致心悸不适，需行动态心电图、冠脉造影、电生理等检查助诊。治疗方面以对症、对因为主，但多数抗心律失常药物可导致心律失常，且易致心功能不全。在积极查找心律失常病原的基础上，选用药物治疗。药物治疗缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和加速传导的药物，如拟交感神经药、迷走神经抑制药物或碱化剂。治疗快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物，如迷走神经兴奋剂、拟交感神经药间接兴奋迷走神经或抗心律失常药物。I类药阻断快速钠通道，如奎尼丁、普罗帕酮；II类药阻断肾上腺素能受体，如美托洛尔、阿替洛尔；III类药阻断钾通道与延长复极，如胺碘酮；IV类药阻断慢钙通道，如维拉帕米。药物治疗原则：①先单独用药，然后联合用药。②以最小剂量取得满意的治疗效果。③先考虑降低危险性，再考虑缓解症状。④充分注意药物的不良反应、致心律失常的作用。(五)辨证调护1.慎起居：居室环境安静；生活起居规律，适当休息，避免过劳。2.节饮食：适当饮食调养，可辨证选用红枣、莲子、银耳、黑木耳、牛奶等食品。水肿者，低盐或无盐饮食，适当限制水的摄入量。戒烟忌酒，限制茶、咖啡的饮入量，忌食辛辣刺激性食品；体胖者应清淡饮食，忌肥甘厚腻多形之品。3.畅情志：调整心态，减轻紧张情绪，避免精神刺激。当病人心悸发作时，患者常心情恐惧，最好有人陪护，使病人心情放松，情绪稳定。4.适寒温：避免感受外邪。三、疗效评价(一)评价标准1．中医证候疗效评价标准：显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70％。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30％。6无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30％；2．西医疗效判断标准：显效：室早完全不发作或偶有发作(ECG示5次／分，DCG示30次／小时)。有效：室早发作减少60％以上(时间和次数)。无效：达不到显效或有效标准者。(二)评价方法1．中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。2．西医疗效评价：按照西医疗效评价标准以自身症状积分及DCG的结果评价。3．生活质量评价：基于病人结局报告的PRO量表及生活质量量表(SF一36健康简表)评分进行评价。治疗难点和解决措施：心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作。体质素虚、久病失养、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当易诱发。《内经》已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。最早记载脉律不齐是本病的表现。最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。《金匮要略》和《伤寒论》提出心悸的病名。脉象表现为结、代、促脉等。提出了基本治则及炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡。心悸的发生不仅和年龄的增长，也和其他重要的因素有关，是多种疾病临床表现的主要症状。本病可反复发作，妨碍正常工作及生活，很多患者对症状不很严重的心悸重视不够，导致其他疾病而引起不良后果。中医药在治疗上具有一定的优势，主要体现在改善症状、提高治愈率、提高生活质量、预防并发症等方面。但临床中仍存在一定的困难，主要难点和解决措施如下：难点一：部分病人起病急，发展快，往往病情严重，可突然出现呼吸、心跳骤停而危及生命。措施：采取先进的辅助检查，快速诊断，采取中西医结合治疗方法，进行抢救。难点二：心悸易反复发作，采用单一的中药治疗难以达到理想效果。措施：采用中药、西药结合的方法，长期调理，可以明显提高疗效，最大限度的提高患者生活质量。难点三：虽然临床按照指南进行防治，但临床复发率仍较高。措施：紧跟医学科研进步，及时调整治疗方案。难点四：对心悸进行居民调查，针对其基础疾病进行治疗尚有一定难度。措施：加强宣教，尤其是门诊和病房患者发放心血管病宣传手册或活页，逐步提高患者认知。