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社区获得性肺炎2019诊治指南（IDSA/ATS）呼吸内科张弘IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2019:44(Suppl2).S27内容简介•适用范围•诊断•病情严重程度评价及分级诊治标准•病原学特征•病原学检查的意义及方法•抗生素治疗策略•静脉/口服替换、停药指征•无反应性肺炎•预防适用范围•成人•社区获得的感染•部分看护院/养老院获得的感染诊断•咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛•胸片显示肺内浸润影•如果临床高度怀疑肺炎，CXR正常，可行CT检查，或24-48小时后复查胸片病情严重程度评价•CURB-65评分系统•PSI评分系统CURB-65评分系统•Confusion(对人、地点、时间的认知障碍)•Uremia(BUN7mmol/dl,20mg/dl)•Respiratoryrate(30次/分)•Bloodpressure(SBP90,DBP60mmHg)•Age(65岁)该评分系统直接与肺炎严重程度相关，2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICUPSI评分系统•PSI评分系统•该评分与患者死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强•评分系统较复杂，难以快速完成，急诊受限两种评分系统与患者死亡率得分分级死亡率%51I0.151-70II0.671-90III0.991-130IV9.5130V26.7CURB-65PSI得分死亡率%00.712.129.2314.5440557重症肺炎(ICU)的标准诊断标准：A.满足一主要标准B满足三条次要标准•主要标准气管插管机械通气感染性休克，需要血管收缩药物•次要标准呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多叶、段性肺炎意识障碍/定向障碍氮质血症（BUN≥20mg/dl，7mmol/dl）白细胞减少症（WBC≤4000/ul）血小板减少症（PLT≤100,000/ul）低体温（中心体温﹤36度）低血压，需要积极的液体复苏细菌学检查的评价•门诊治疗者可不行细菌学检查•住院患者应行细菌学检查•根据指征行相应的细菌学检查（后详）•应在使用抗菌素之前采取标本•痰涂片意义很大•细菌学检查结果的判定及意义细菌学检查的指征检查指征血培养痰培养尿军团菌抗体尿肺炎链球菌抗体其他ICU收治的患者xxxxa门诊抗菌素治疗失败xxx空洞型肺炎xxb白细胞减少症xx酗酒xxxx严重的慢性肝病xx严重阻塞性肺病/肺结构破坏性疾病x脾缺如（解剖性/功能性）xx近期旅游史（两周内）xc尿军团菌抗原（+）x尿肺炎链球菌抗原（+）xx胸腔积液xxxxdCAP的常见致病原门诊患者肺炎链球菌肺炎支原体（为50岁以下健康成人中最常见致病原）流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒非ICU-住院患者肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌吸入性细菌呼吸道病毒ICU患者肺炎链球菌金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌G-杆菌流感嗜血杆菌抗菌素治疗策略•分级经验性治疗•注意某些特殊感染的罹患诱因•不推荐针对单一病原体的治疗•推荐强有力的治疗•起病后8小时内用药抗菌素的选择–非住院者１既往健康，3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类，次选强力霉素２存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，DM，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂，3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物）ａ．呼吸道喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星７５０ｍｇ）ｂ．β－内酰胺类＋大环内酯３在耐大环内脂肺炎链球菌（ＭＩＣ＞１６ｕｇ／ｍｌ）流行区域（耐药率＞２５％）考虑使用２推荐的药物抗菌素的选择–非ICU患者ａ．呼吸道喹诺酮ｂ．β－内酰胺类＋大环内酯两种治疗同样有效，但应根据患者既往用药历史选择其一抗菌素的选择—ICU患者•β－内酰胺类（头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林＋舒巴坦）＋阿奇霉素／呼吸道喹诺酮（青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮＋氨曲南）•怀疑绿脓杆菌感染ａ．同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的β－内酰胺类（哌拉西林＋三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）＋环丙沙星／左氧氟沙星７５０ｍｇｂ．上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋阿奇霉素Ｃ．上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述β－内酰胺类）•怀疑社区获得性ＭＲＳＡ感染加用万古霉素或者利奈唑胺静脉/口服的过渡•血流动力学稳定•病情明确好转•能口服且胃肠道功能正常•静脉转口服最好为同类药物抗菌素疗程•抗菌素治疗至少5天•体温正常48-72小时•各项指标基本回复正常（见下表）•增加疗程对治疗意义不大病情平稳的标准•体温≤３７．８℃•心率≤１００次／分•呼吸频率≤２４次／分•收缩压≥９０ｍｍＨｇ•ＳａＯ２≥９０％或ＰａＯ２≥６０ｍｍＨｇ（空气氧）•能经口进食•神志状态正常无反应性肺炎•定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分•分类：1恶化2无变化•对策：1.升级治疗2.诊断试验3.治疗转变预防•流感疫苗的接种•特殊人群细菌疫苗的接种