缺血性卒中的规范化诊治

缺血性脑卒中的规范化诊治缺血性卒中概述•缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致局部脑组织坏死或软化引起的神经功能障碍。•血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。•发病率为110/10万人口，约占全部脑卒中的60%～80%。32007年脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加亚太NO12020年脑卒中280万脑卒中达370万2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果高发病率高致残率高复发率、高致死率脑卒中SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,2008中美心脑血管疾病流行病学差异Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)StrokeCHD13854211.147China21113854缺血性卒中的诊治急需规范化！•中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014•中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014循证医学的核心观点根据当前最好的证据做临床决策指南之我见•源于实践，用于实践•不是法律，规范指引•体现我们的专业化•减少纠纷的保护伞确定指南的质量•全面分析评价了当前最佳证据•应对每一条推荐意见标记基于何级别证据循证决策的依据•证据的级别•推荐的强度治疗措施的证据水平A级多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）B级至少1个较高质量的随机对照试验（较高质量）C级未随机分组但设计良好的对照试验；或设计良好的队列研究或病例对照研究D级无同期对照的系列病例分析和专家意见推荐强度I级基于A级证据或专家高度一致的共识(如：不能做随机对照试验的情况)II级基于B级证据和专家共识III级基于C级证据和专家共识IV级基于D级证据和专家共识指南的使用方法根据推荐意见强度考虑临床应用的确定性。一种疗法如果是I级推荐，则多数患者只要无禁忌证就可以使用；如为II级推荐可以选择性地使用，但应注意其证据并不充分，存在不确定性，在理由充分时可用或不用，应随时注意新证据的发表；如为III或IV级推荐则提示证据更加缺乏，具有更大的不确定性，临床可以使用，但医生更加灵活，只要理由充分则可选择用或不用；但总的原则是：如果没有充分理由，就应该遵循指南的意见。结合实践解读指南院前处理急诊室诊断与处理急性期诊断与治疗病例分析病例分析：11:30，04/08/2014•杨某某，女，70岁，既往无高血压及糖尿病病史。•5小时前出现头晕，恶心，1小时前出现右侧肢体无力伴麻木，右侧视物不清。•查体：血压190/120mmHg,脉搏85,呼吸频率16次/分,体温37.2℃一般体检未见异常.嗜睡，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力3+级，右侧侧肢体痛觉过敏。…是脑卒中吗?4卒中的早期识别•站立不稳？•言语不利？•偏侧肢体无力麻木？•全部或部分视力丧失？•严重头痛？早期识别（续）最常见症状剧烈头疼一侧肢体麻木和/或无力眩晕院前脑卒中的识别卒中！右侧肢体无力，麻木；双眼右侧同向性偏盲；头晕、恶心站立不稳；中华神经科杂志，2010，43（2）146-152对于杨女士第一步，我们该做什么？现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题心脏观察建立静脉通道吸氧评估有无低血糖急救处理中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现场处理及运送应避免应获取症状开始时间近期患病史；既往病史；近期用药史应尽快非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院(能24h进行急诊CT检查)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-15211：40，04/08/2014杨女士当时正在神经科门诊就诊，因而被神经科医师急诊收入院初步确定患者为卒中.……下一步？病史体检诊断和评估处理病史采集体格检查尽快进行是否为脑卒中?是缺血性还是出血性脑卒中?是否适合溶栓治疗?密切监护基本生命功能需紧急处理的情况中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-15212：10，04/08/2014入院后紧急安排了杨女士以下检查：测血压170/85mmHg；随机血糖8.3mmol/L，心电图、心肌缺血标志物、电解质、肾功能及血常规、PT、APTT检查均无异常头颅CT检查：未见异常。诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗?病因分型?中华神经科杂志，2010，43（2）146-152诊断12345急性起病局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上脑CT或MRI排除脑出血和其他病变脑CT或MRI有责任梗死病灶中华神经科杂志，2010，43（2）146-152根据上述标准，杨女士可诊断为急性缺血性卒中。美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度杨女士的NIHSS评分为10分能否进行溶栓治疗?溶栓的适应症：•A.年龄18—80岁•B．发病4．5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶)•C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重?注：目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的分界值，NIHSS评分小于5分和大于20分都不能够获益（Neurology.2000）•D．脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死?影像学改变CT低密度范围大于1/3大脑半球（AHAguideline）•E．患者或家属签署知情同意书中华神经科杂志，2010，43（2）146-152溶栓治疗的禁忌症：•A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺•B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征•C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者•D．体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据•E.已口服抗凝药INR1.5，48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)•F.血小板计数低于100x109／L，血糖2.7mmolL•G：血压：收缩压180mmHg或舒张压100mmHg•H.妊娠•I．不合作中华神经科杂志，2010，43（2）146-152NINDS评价rtPA静脉溶栓疗效和安全性的经典试验rtPA剂量及用法：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完；NINDSTheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke标题:组织型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗TissuePlasmnogenActivatorforAcuteIschamicStroke时间:1995年12月14日发表在新英格拉医学杂志意义:急性缺血性卒中治疗的一项里程碑式的研究。研究结果强烈支持美国FDA批准rtPA为的治疗急性缺血性卒中的唯一溶栓药物。NINDS研究美国国立神经病学与卒中研究所随机双盲、安慰剂对照研究，n＝624例rt-PA0.9mg/kg静脉推注或静脉点滴给药1/2患者治疗时间90分钟，1/2患者90-180分钟包含所有缺血性卒中亚型，排除微小卒中平均NIHSS评分为14分rtPA溶栓24小时症状缓解率达47%NINDSrt-PA研究：发病后3小时内注射爱通立®的患者在24小时内获得的临床缓解率,临床缓解率=NIH评分降低4分50403047%39%0获得改善的患者比率(%)爱通立®(n=147)安慰剂(n=122)TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.症状性颅内出血率高于安慰剂组,但3个月死亡率却低于安慰剂组TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.504030201000%6%2%3%症状性颅内出血无症状性颅内出血安慰剂爱通立®发生率(%)NINDS研究结果小结•rt-PA组24小时的病人缓解率达47%,3个月的NIH评分≤1的病人比例为31%,均高于安慰剂组•虽然症状性颅内出血6%,高于安慰剂组,但3个月脑梗塞的死亡率仅为17%,低于安慰剂组.NINDS研究结论rt-PA治疗急性缺血性卒中具有良好的早期疗效、长期疗效和安全性。推荐意见•对缺血性脑卒中发病3h内(1级推荐，A级证据)和3～4．5h(1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。rtPA0．9mg／kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10％在最初1min内静脉其余持续滴注1h用药期间及用药24h内应严密监护患者(1级推荐，A级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见(2)6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。使用方法：尿激酶100－150万IU，溶于生理盐水100－200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如前述严密监护患者(II级推荐,B级证据)。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见(3)可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(1级推荐，C级证据)。(4)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见（5）发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III级推荐，C级证据）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(1级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-15212:30，04/08/2014查CT后回至病房，杨女士除血压达200/105mmHg外，其它体征无改变.CT未见明确异常。医生取得知情同意后，准备进行rTPA溶栓治疗。如何调控血压？17卒中后的血压特点（1）•卒中后血压升高很常见，60%160mmHg•原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧血症、疼痛或其他刺激（如尿潴留、恶心）以及卒中本身导致的应激因素，血压增高的程度与卒中的严重程度显著相关。•大部分患者血压在卒中后24小时内自发降低，对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他严重并发症的患者，其24小时后血压水平基本可反映其病前血压水平卒中后的血压特点（2）•理论上，控制高血压有助于减少脑梗死的出血转化，防止脑水肿形成、脑血管进一步损伤、及卒中早期复发，但可能降