初治肺结核治愈后复发危险因素COX比例风险模型研究

1初治肺结核治愈后复发危险因素COX比例风险模型研究广东省东莞市慢性病防治院（523008）邓斌何庆伟余锦香周志刚罗勇强易来龙张锡萍邓思东摘要目的探讨初治肺结核病人经首次抗痨治疗临床治愈后导致复发的危险因素，并同时建立复发事件的预测模型。方法本研究采用COX比例风险模型对经首次抗痨治疗临床治愈后的1268例初治肺结核病例进行为期3—6年的历史前瞻性队列随访分析，研究导致病情复发的危险因素及临床意义。结果对欲引入的14个研究因素进行COX比例风险模型分析显示共有9个研究因素（协变量）是初治肺结核病人首次抗痨治疗临床治愈后的复发危险因素，它们是年龄（X2）、吸烟（X4）、营养状况（X5）、规则治疗（X9）、排菌期（X10）、合并糖尿病（X11）、停药时残留空洞（X12），免疫治疗（X13）及耐药情况（X14），所建预后指数方程为W=3.7101+1.1416X2+1.3461X4-1.1436X5-2.1132X9+0.5136X10+0.3101X11+0.3821X12-1.9718X13+0.6921X14。解释变异度量V2值为49.1%，显示所建模型预测能力良好。结论COX比例风险模型在初治肺结核首次抗痨治疗临床治愈后复发危险因素研究中是一种有效的工具，用所建COX模型对初治肺结核病人首次抗痨治疗的复发事件进行预测效果良好，COX模型值得进一步研究推广。关键词结核，肺；复发危险因素；COX比例风险模型；历史前瞻性研究StudyofPrognosticReplaseRiskFactorsafterFirstanti-tuberculosisonPulmonaryTuberculosisbyCOXModel.AbstractObjecttostudytheprognosticreplaseriskfactorsafterfirstanti-tuberculosisonpulmonarytuberculosisandtoestablishtheforecastmodelforthereplaseeventatthesametime.Methods1268patientswithpulmonarytuberculosisafterfirstanti-tuberculosiswerefollowedbyhistorialprospectivestudyfor3-6years,andtheprognosticrelapseriskfactorswerestudiedbyCOXproportionalhazardsmodel.Resultourstudyshownsthatthereare9independentvariables(covariables)whichcouldeffectthereplaserateofpatientswithpulmonary2tuberculosisafterfirstanti-tuberculosis.theyareage(X2)、smoking(X4)、nutrientcondition(X5)、regularcure(X9)、dischargeperiodofbacteria(X10),combinewithdiabetes(X11)、residualfibrocavitary(X12)、immunecure(X13)、resistancedrug(X14),ourforecastmodelforthereplaseeventisW=3.7101+1.1416X2+1.3461X4-1.1436X5-2.1132X9+0.5136X10+0.3101X11+0.3821X12-1.9718X13+0.6921X14.explainedvariationV2is49.1%,itshownsthattheforecaseabilityoftheCOXmodelisbestforthereplaseevent.ConclusionthisstudysuggeststhattheCOXproportionalhazardsmodelismoreeffectinfittingthesurvivaldataandismuchmoresensibleinanalysisofprognosticriskfactorsafterfirstantituberculosisonpulmonarytuberculosisthansinglevariableanalysismethods,wecanusethisCOXmodeltoestimatetheprobabilityofreplaseforthepatientswithpulmonarytubereculosisafterfirstantituberculosis.theCOXproportionalhazardsmodelshouldbeimplemented.Keywordstuberculosis,pulmonary;Replaseriskfactors;COXproportionalhazardsmodel;Historialprospectivestudy目前结核病疫情回升，日益严重影响人们身体健康，其中倍受关注的问题是初治肺结核病人经首次抗痨化疗临床治愈的复发危险因素问题。国内外虽对此有许多研究，然而多数存在方法上的问题，为对此问题作较深入全面的探索，本研究采用历史前瞻性定群研究方法对初治肺结核病经首次抗痨化疗临床治愈后的复发危险因素进行COX比例风险模型研究，旨在探讨各种可能的危险因素在复发事件中所起的作用，为达到进一步降低肺结核病复发率提供理论及实际依据。资料及方法一、研究对象：本研究以广东省东莞市1995—1998年期间治愈的所有1268例具有本地户口的初治肺结核病人为研究对象，其中浸润型1212例，粟粒型42例，慢纤空型14例，初治涂阳813例，初治涂阴455例，资料来源可靠。二、诊断标准：肺结核诊断依据病史、体征、X光及痰涂片或痰培养，初治复发判定标准、规则治疗判定标准均符合结核病项目工作手册规定，耐药情况是指病人耐R、H、S、P、E中的任何一种及以上者，营养状况则根据上臂背侧下3⅓皮下脂肪厚度判断。三、资料收集方法：对上述研究对象通过查阅结核登记表、病历资料和各种检查结果，并按研究目的事先确定的要求和标准，详细记录调查可能影响预后的因素及相关内容，必要时家访，填写统一调查表，作为本次研究的内容。四、质量控制：在进行研究前事先对有关人员进行统一培训、统一调查方法及标准，以减少来自调查者的信息偏倚，提高研究结论的可信度。五、研究方法：采用历史前瞻性队列实验设计方法，研究起始时间为首个病例首次抗痨化疗临床治愈的日期，队例随访观察截止日期统一为2001年12月31日，首先初步选择14个可能影响初治肺结核首次抗痨化疗临床治愈后预后事件（复发）的观察指标（协变量）（见表1），并按表1的标准为研究因素进行变量赋值。单因素分析采用单因素COX比例风险模型，多因素分析采用多因素COX比例风险模型，用schoenfeld残差图对引入模型的协变量进行PH假设检验。利用Schemper的V2进行解释变异度量，以考察所研究COX模型对复发事件的预测能力。全部病例资料应用计算机录入Foxbase数据库，应用SAS6.12forwindow软件进行统计分析及schoenfeld残差检验。表1影响初治肺结核首次抗痨化疗临床治愈后的复发危险可疑因素性质和赋值变量代号变量名称赋值X1性别男(1),女(2)X2年龄＜35(1),35~65(2),＞65岁(3)X3婚姻未婚(1),已婚(2)X4吸烟不吸(1),1~20支/天(2),20支以上(3)X5营养状况差(1),一般(2),中等(3),良好(4)X6诊断分型粟粒型(1),浸润型(2),慢纤空型(3)X7始治时痰菌量无(1),+(2),++(3),+++(4),++++(5)X8始治病变范围1个肺野(1),2~3个肺野(2),≥4个肺野(3)X9规则治疗不规则(1),规则(2)X10排菌期0(0),1~2月(1),≥3月(2)X11合并糖尿病无(1),有(2)X12停药时残留空洞无(1),有(2)4X13免疫治疗无(1),有(2)X14耐药情况未做(1),无耐药(2),有耐药(3)结果本研究共收集研究对象1268例，其中年龄最小者18岁，年龄量大者74岁，男女性别比例基本一致。首先应用单因子COX比例风险模型分析法对单个研究因素（协变量）进行筛选，将P值特大的因子（协变量）剔除，结果见表2。表2单因子COX回归因子模型结果因子回归相对标准回标准误Wald概率系数危险度归系数统计量χbRRb`SE(b`)χw2Pχ10.61341.10070.43120.40161.11640.8116χ20.97132.00740.84120.43131.64180.0032χ30.44161.23150.66130.32131.15130.0413χ41.11662.14560.78140.41251.15440.0094χ52.12191.11661.16930.52161.43170.0412χ61.43121.88741.92110.48324.13160.0371χ71.71631.42361.11540.47211.71730.0214χ81.63131.51620.31110.28981.43210.0117χ90.54160.92160.43170.41191.11740.0018χ100.74180.84140.51160.28111.41240.0043χ110.73120.49190.63190.52151.11630.0039χ120.66130.92130.73150.42131.73410.0041χ13-1.21191.3079-1.4312*1.81601.13190.0052χ142.11492.74191.93140.52191.34790.0049将初步筛选出的因子（协变量）引入多因子COX比例风险模型，并规定拒绝HO的水准α=0.1，结果显示以下几个因素与初治肺结核首次抗痨治疗临床治5愈后复发有关（见表3），并得到预后指数方程为：W=3.7101+1.1416X2+1.3461X4-1.1436X5-2.1132X9+0.5136X10+0.3101X11+0.3821X12-1.9718X13+0.6921X14。表3多因子COX比例风险模型结果因子回归相对标准回标准误Wald概率系数危险度归系数统计量xbRRbSE(b)χw2Pχ21.14162.13691.34170.39196.12140.0054χ41.34612.00631.54160.41784.91790.0057χ5-1.14360.0327-1.01430.43206.54120.0057χ9-2.11320.0213-1.63100.45476.34120.0073χ100.51362.13490.71360.38165.91070.0068χ110.31012.54140.43210.48166.01730.0059χ120.38212.11850.53180.41166.13410.0063χ13-1.97180.0197-1.73410.41297.12130.0093χ140.69214.21181.13170.51376.91380.0097为保证所研究结论的可靠性，本研究用schoenfeld残差图对上述初筛出的协变量进行PH假设检验，各协变量按表1的标准进行分层之后所作的曲线图表明，各变量残查图散点随机分布，因此可以认为各协变量满足PH假设。这保证所研究引入COX模型的参数质量，结果同时还表明所研究的COX比例风险模型适用于初治肺结核首次抗痨治疗临床治愈后复发事件的危险因素随访研究。为研究考察所建立的COX模型对新的单个病例复发事件的预测能力，我们应用了schemper的V2进行解释变异度量，结