高血压研究进展及常见临床问题

5/2/2020高血压研究进展与常见临床问题★本课次主要内容一、流行病学特点二、中国高血压防治指南2010年版基本特点三、高血压研究进展(一)J型曲线现象(二)血压变异性(三)H型高血压四、高血压诊疗中相关问题(一)血压与血压的管理(二)重视对高血压危险分层进行评估(三)平稳降压的重要性(四)降压药物的合理应用(五)难治性高血压的鉴别与处理5/2/2020世界卫生组织指出，人口老化、快速城市化和不健康生活习惯的全球化使得富国和穷国面临着同样的健康问题。最显著的例子是慢性非传染性疾病，例如心血管疾病、肿瘤、糖尿病和慢性肺病，已经超过传染病成为全世界的主要死因。2013年世界卫生日的主题就是控制高血压。高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合症，是一种最常见的慢性病,同时也是心脑血管病最主要的危险因素。高血压研究进展与常见临床问题5/2/2020高血压研究进展与常见临床问题其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症,不仅致残、致死率高,而且严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家造成沉重的负担。国内外的医疗实践证明,高血压是一种可以预防和控制的疾病,降低患者的血压水平,可以明显的减少脑卒中及心脏病事件,显著改善患者的生存质量,有效降低疾病负担。一、流行病学特点高血压的患病率有明显的地域、年龄、种族的差别,各国情况也不尽相同,总体上发达国家高于发展中国家。欧美国家３５-６４岁成人患病率达２０%以上。美国黑人约为白人的2倍。我国原发性高血压患病率虽然不及发达国家高,但是自二十世纪九十年代以来增长速度很快。5/2/2020２００２年我国成人高血压患病率１８.８%,比１９９１年的１１.２６%有了明显地增长。我国的东北和华北地区高于南部地区，男性患病率明显地高于女性。吉林省男性高血压患病率达２５.８％，四川绵阳男性高血压仅４.９%;沈阳女性高血压患病率达２４.７%,福州女性高血压仅６.３%。我国人口众多,目前估测高血压患病人数在2.1亿以上,且高血压的知晓率、治疗率和控制率均处在较低的水平。高血压研究进展与常见临床问题5/2/2020年世界银行中国慢病报告揭示,我国慢性非传染疾病(NCD)患病率急剧攀升。其中,心脑血管疾病(心肌梗死和卒中)占50%以上。高血压是心脑血管疾病重要的可控危险因素,控制高血压是防控慢性非传染疾病的有效切入点。其主要观点是要对高血压进行立体化管理,要充分考虑到血压管理的多个核心因素,其内涵包括分级、分期和分类管理。高血压分级管理指准确测量血压，基于血压数值对患者进行分级，选择有效降压药物。高血压研究进展与常见临床问题5/2/2020日《健康报》第二版刊登了一篇文章，题目是《高血压患者教育有了中国指南》，该文指出，据估算，2012年我国高血压患者以达到2.66亿人。二、中国高血压防治指南2010年版特点1、我国居民是高盐饮食人群，高钠低钾是主要特点。2002年全国调查结果，我国平均每人每日摄入食盐12克，是WHO制定的标准每人每日5克食盐的2倍多。2、我国是脑卒中高发区。我国自九十年代中期至二十一世纪初高血压人群中脑卒中和心肌梗死的比例是5:1,即5个脑卒中比1个心肌梗死。据估测，我国每年新发脑卒中病人250万，心肌梗死50万人。欧美西方发达国家高血压人群脑卒中与心肌梗死发病比例是1:1。高血压研究进展与常见临床问题5/2/2020、我国高血压与心血管风险的关联性更强我国心脏血管病死亡占总死亡率的40%以上。我国每年心血管病死亡300万人，其中至少一半与高血压有关。主要包括中国13个人群在内的亚太队列研究表明，我国人群血压水平与脑卒中、冠心病事件关系密切，东亚人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比西方人群更强，收缩压每升高10mmHg，东亚人群发生脑卒中和心梗事件风险增加53%和31%，而西方人群仅增加24%和21%。4、高血压诊断标准仍为“非同日三次测量血压”，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg。高血压诊断及分级标准见表1。高血压研究进展与常见临床问题5/2/2020高血压研究进展与常见临床问题类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压＜120＜80正常高值120-13980-89高血压≥140≥901级高血压(轻度)140-15990-992级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090表1：2010年中国高血压诊断与分级标准5/2/2020强调了规范化测量血压。诊室血压，动态血压，家庭自测血压是目前常用的三种血压测量的方式。现有的临床研究提示自测血压及动态血压能够更好地预测心血管发生风险的程度。6、高血压的治疗原则（1）强调综合干预的理念，高血压是一种进行性心血管损害的疾病，常伴有其它危险因素，伴靶器官损害或其它临床疾患。必须经过综合评估后，依据低、中、高、很高危的评估结果决定个体化治疗措施。高血压研究进展与常见临床问题5/2/2020（2）抗高血压治疗包括非药物疗法和药物疗法，所有患者均要长期坚持非药物疗法（例如减低体重、减少钠盐摄入、补充钙和钾盐、戒烟限制饮酒、增加运动等），大多数患者(约占95%或以上)需要终身药物治疗。（3）降压药物应用的基本原则:小剂量、尽量使用长效制剂、联合用药及个体化。大多数患者需要二种或以上药物联合治疗血压才能长期达标。（4）尽可能选用长效制剂，长期平稳有效控制高血压。如果使用中、短效药，则需增加服药次数。高血压研究进展与常见临床问题5/2/2020、高血压病人降压治疗的目标值一般高血压患者血压目标140/90mmHg；65岁老年人血压目标为150/90mmHg；对年轻人，糖尿病、冠心病、脑卒中后、慢性肾脏病患者的血压目标为130/80mmHg；对老年糖尿病，冠心病合并心衰，终末期肾脏病，双侧颈动脉严重狭窄患者血压目标适当放宽至140/90mmHg；若冠心病及高龄患者的DBP60mmHg时应谨慎降压并密切观察病情。高血压研究进展与常见临床问题5/2/2020三、高血压研究的进展（一）J型曲线现象适度降压可以有效降低心血管危险水平,若继续降压不仅不会使患者更多受益,反而产生不利影响,将这种存在于血压和心血管事件风险之间的特殊关系称为J型曲线现象。因为冠脉系统的血液灌注主要依赖于心脏舒张期冠状动脉与左心室的压力梯度,所以舒张压水平是冠脉灌注压的决定因素。高血压研究进展与常见临床问题5/2/2020当冠脉灌注压在一定范围内,健康人的冠状动脉依赖血压自身调节能力可为心肌提供相对稳定的灌流量。高血压患者尤其是伴有左心室肥厚者,血压自身调节能力受损,调节范围变窄,当舒张压降低至一定程度会导致冠脉血流灌注降低引发心肌缺血或发生不良心脏事件。伴有心血管疾病或左心室肥厚的高血压患者较一般高血压患者J型曲线特征更为显著,过低的舒张压对患者危害很大。高血压研究进展与常见临床问题5/2/2020（二）血压变异性在一定时间内血压波动的程度即为血压变异性。正常人24小时血压节律呈“双峰双谷”，即上午6-10时上升，午后2-3时下降，4-6时又上升，以后缓慢下降直至凌晨2-3时的最低谷峰。根据其原因可分为生理变异、病理性变异和药物变异,而病理性变异和降压药物性变异与危险分层及降压治疗密切相关。高血压研究进展与常见临床问题5/2/2020病理性变异研究最明显的是“晨峰血压”。所谓晨峰血压,指起床后2小时内的平均收缩压与夜间最低收缩压前后1小时的平均血压之间的差值,如果收缩压晨峰值55mmHg,即为晨峰血压异常增高。晨峰血压是造成心脑血管疾病发生存在时辰规律的主要原因之一。控制晨峰高血压主要选择长效降压药物和平稳降压药物,另外还可以调整用药时间,即在晨峰发生之前1小时服用降压药物。高血压研究进展与常见临床问题5/2/2020药物性血压变异中,短时血压变异最典型的表现为体位性低血压,而使用短效降压药物会显著增加血压变异,例如硝苯地平含服，在临床工作中应使用长效降压药物平稳控制血压。长时血压变异可预测心血管风险,当血压变异较大时,心血管风险也较高。临床研究发现,氨氯地平联合培哚普利能降低长时血压变异。（三）H型高血压H型高血压为高血压伴有同型半胱氨酸(Hcy)升高(10umol/L)的一种现象。同型半胱氨酸是甲硫氨酸的中间代谢产物，它对血管内皮细胞产生毒性作用，引起血管内皮功能紊乱或危害、脂质过氧化，并增高血液中血小板的黏附性，导致动脉粥样硬化斑块的形成。促进平滑肌老化、组织纤维化及变硬，导致心脑血管病剧增。高血压研究进展与常见临床问题5/2/2020型高血压同心脑血管疾病关系非常密切。高血压和同型半胱氨酸具有显著协同作用,因此补充叶酸降低同型半胱氨酸、同时降压治疗是预防卒中的最佳策略。依那普利叶酸片是第一个用于治疗伴同型半胱氨酸升高的原发性高血压的药物。四、高血压诊疗中相关问题（一）血压与血压的管理2011年12月，在中华高血压杂志上发表了《中国血压测量指南》，这是我国首部规范化测量血压的重要依据。在临床工作中，无论是在心血管内科还是其他临床科室，血压测量数据的不准确是一个普遍存在的医疗质量问题。高血压研究进展与常见临床问题5/2/2020、影响诊室血压测量的因素和注意事项：（1）测量血压的环境应安静，温度适当。在测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。紧张、焦虑、疼痛、疲劳、膀胱内充满尿液等均会影响血压测量的准确性。（2）上臂必须裸露或者仅有内衣。如果穿着过厚衣服如毛线衣，测得的血压不准确或听不清柯氏音；血压数值偏高。（3）按照三甲医院医院评审标准，血压计属于计量器具，每半年必须强检1次。水银柱血压计内的水银必须足量，刻度管内的水银凸面在刻度零处。刻度管必须垂直。出气孔不能被堵塞，否则水银柱上升反应迟钝造成测量误差。高血压研究进展与常见临床问题5/2/2020（4）诊室血压测量采用坐位或卧位，但是老年人、糖尿病或出现体位性低血压时，应加测站立位血压。站立位血压应在平卧位改为站立位后的1-5分钟时测量。测量站立位血压时，要注意将上臂置于有支撑的物体上，或者用手托住被测量者肘部位置，使上臂与心脏处在同一水平。（5）袖带充气至收缩压以上20-30mmHg,柯氏音第一音为收缩压，第五音（消失音）为舒张压。凡12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变音）定为舒张压。高血压研究进展与常见临床问题5/2/2020（6）首次就诊时应测量左、右上臂血压。如果左、右上臂血压相差20/10mmHg以上，提示可能存在锁骨下动脉等处的外周血管病，应该作进一步检查。（7）心律不规则时影响血压的测量。长心动周期时舒张压下降而使下一次收缩压上升。可以测量血压6次取平均值以减少误差。2、动态血压的临床应用（1）诊断白大衣性高血压，该类患者在诊所或医院内血压升高，但动态血压和自测血压的数值正常，约占轻型高血压患者的1/5。高血压研究进展与常见临床问题5/2/2020（2）评估高血压严重程度，因为动态血