口腔病历书写

口腔病历书写1病历首页1、门诊病历手册的首页注明患者姓名、性别、出生日期、民族、工作单位及住址、日期及邮编。2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）。2主诉1、病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期）2、部分主诉可不含症状和发病时间（如要求修复缺失牙或拔除某牙等）。3、复诊：主诉牙（病）写明治疗后的自觉症状。3现病史1、主诉牙（病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。2、复诊：主诉牙（病）上次治疗后的反应。4既往史1、正确记录患者的陈述（含家族史及全身情况）。2、无陈述时记录（－）。5专科检查牙体牙髓病1、主诉牙的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、牙髓活力测验、叩诊及松动度等。2、拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分叉等情况。3、正确记录非主诉牙或其他患牙牙位及龋坏牙面。4、正确记录其他专业阳性所见。5、正确填写必要的专业检查用表。6、复诊：详细记录主诉牙（病）本次检查所见。1、正确记录粘膜专业所见：（1）粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。（2）与粘膜专业有关的皮肤、粘膜及全身情况。正确记录必要的辅助检查及特殊检查。2、复诊：详细记录本次检查所见。粘膜病1、正确记录牙周专业阳性或阴性所见：牙龈组织变化、牙周袋深度、牙齿松动度、咀嚼功能、牙合及咬合功能、牙列缺损、牙垢、牙石度数等。2、正确记录X线片及其他辅助检查所见。3、正确填写必要的专科检查用表。4、复诊：详细记录本次检查所见。牙周病6治疗计划1、正确记录治疗计划。（1）主诉牙（病）的治疗计划。（2）非主诉牙（病）的治疗指导原则。2、治疗计划合理，必要时附以图示。7临床操作1、详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药（材料）及手术经过。2、疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。3、详细记录用药情况，并与处方相一致，合理用药，正确用药。8其他1、正确施以医嘱并记录，主诉牙（病）每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期。2、必要时需由患者签署治疗（手术）同意书或在病历上签字。3、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。范例深龋患者，赵某，女，35岁。主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。口腔检查：46远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊(士)，龈缘少量软垢，色红。X-ray示：46远中龋坏透影未达髓腔,余未见常。诊断：46深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、46去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH)2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显及时复诊。患者赵某，女35岁。主诉：右下后牙反复肿痛一年,不敢咬物一个月。现病史：患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛口服消炎药(药名不详)后好转。此后每过2-3个月发作一次均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。故患者来诊求治。既往史：46三年前曾因蛀牙于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治疗。口腔检查：46远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊(+)，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。46根尖部可见一瘘道。X-ray示：46远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远中根。余未见异常。诊断：46慢性根尖周炎(根尖周脓肿)治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用患者知情同意要求治疗。2、46直接开髓近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭顶，探及MB.ML、D三个根管口。电测WL,：MB=18mm;ML=17.5mm;D=18mm.拔髓x③，手扩+EDTA+3%H202根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻x③，ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性故若有不适随诊。复诊：患牙无不适继续治疗。检查：46暂封物在位叩(-)，松(-)。牙龈未见异常。处理：46去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下进口糊剂+牙胶尖冷侧压，充填根管X③。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底进口玻璃离子充填，调合。医嘱；充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。THANKYOU