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山西医科大学第二医院口腔门诊病历书写质控表第1页1专业组工作编号日期项目考核标准分值备注说明病历书写总要求字体工整，页面整洁，无自创字、错别字，无严重涂改。4病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。2正确用医学术语及必要的英语诊断名称。2病历首页完整2病史初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期）与病史描述一致。复诊主诉牙（病）写明治疗后的自觉症状。5现病史：主诉牙（病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况，复诊：主诉牙（病）上次治疗后的反应10既往史：正确记录患者的陈述（含家族史及全身情况）无陈述时记录（－）5口腔外科检查详细记录需拔除的主诉牙（牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤），其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。口腔颌面外伤（部位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。关节疾患、炎症、肿瘤（详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况，开口度、开口型、咀嚼肌压痛点、关节弹响、咬合功能等）。记录X线片、检验、病理等辅助检查。其他阳性所见。复诊：上次治疗后反应及本次检查中所见。25诊断诊断依据充分、诊断名称正确。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”（待查必须注明倾向性意见）。（1）主诉牙（病）的诊断。（2）其他病的诊断。15治疗1.治疗设计正确记录治疗计划。（1）主诉牙（病）的治疗计划。（2）非主诉牙（病）的治疗指导原则，治疗计划合理，必要时附以图示。2详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药（材料）及手术经过。3疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见.4用药情况，并与处方相一致，合理用药，正确用药。5.每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期。25签名经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。必要时需由患者签署治疗（手术）同意书或在病历上签字。5合计评语山西医科大学第二医院口腔科