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姓名联系电话所在年级、班级健康状况（正常、疑似、确诊）本人或亲属是否去过武汉（“是”应说明亲属状况、姓名住址及联系方式）本人或亲属是否接触过武汉归来人员（“是”应说明所接触人员状况姓名、住址及联系电话）正常否否日期健康状况体温、疑似、确诊居家或已隔离几天本人行踪所接触人员状况姓名及联系电话亲属行踪所接触人员状况姓名及联系电话居住地\隔离地就医门诊是否正常摸排人（签字）4月10日36.8°XX镇XX村4月11日36.4°XX镇XX村4月12日36.7°XX镇XX村4月13日36.5°XX镇XX村4月14日36.3°XX镇XX村4月15日36.6°XX镇XX村4月16日36.2°XX镇XX村4月17日4月18日4月19日4月20日4月21日4月22日1月26日至今行踪和身体状况半月以来居住处（居家或已隔离几天；具体到村、小区）治疗医院或隔离处（在哪里或无）居家（XX镇XX村）无每日行踪和身体状况登记一览表（★非正常或已隔离须坚持填报每日体温测量）XX市XX村XX学校疫情防控学生全覆盖摸底“一人一案”排查表性别家庭住址XX省XX市XX镇XXX村姓名联系电话所在年级、班级XX市XX村XX学校疫情防控学生全覆盖摸底“一人一案”排查表性别家庭住址XX省XX市XX镇XXX村本人签名:XXX家长签名:XXX班主任或摸排人签名:XXX