病历书写规范培训课件

病历书写规范培训课件病历书写的重要性•病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载，既有临床价值又有科研意义。•病历是医院管理、医疗质量的体现。•病历是医生业务能力和文化水平的反应，还能反应医生的责任心和工作态度。•病历是医疗保险赔付参考的主要资料。•病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。病历书写要求•内容真实，书写及时•格式规范，项目完整•表达准确，用词恰当•字迹工整，签名清晰•审阅严格，修改规范•法律意识，尊重人权住院病历书写内容及要求住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记求、疑难病例讨论记求、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、授权委托书、临床路径表单、手术风险评估表、手术安全核查表、各种专科的治疗表单等。首页住院病案首页书写规范及要求。一、基本要求（一）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字；根据患者情况，栏目中无可填写内容的，应书写一横杠“—”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。如：无联系人电话，在电话处划“—”。无“其他诊断”时，在其他诊断处划“—”’。无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“—”。无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“—”。无“病理诊断”时，在病理诊断处划“—”。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（四）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。(经常是有单位，无电话，或有电话无单位，出生日期与身份证不符)二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”。指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和L位检验码组成。（二）医疗付费方式分为。1．城镇职工基本医疗保险；2．城镇居民基本医疗保险；3新型农村合作医疗；4．贫困救助；5．商业医疗保险；6．全公费；7．全自费；8．其他社会保险；9．其他。应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。首页（三）健康卡号。在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”。指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号。指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄。指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足L周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又L5天。(七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、‘新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。首页（八）出生地。指患者出生时所在地点。（九）籍贯。指患者祖居地或原籍。（十）身份证号。除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。（十一）职业。按照国家标准《个人基本信息分类与代码）（十二）婚姻。指患者在住院时的婚姻状态。应当根据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址。指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址。指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。如是农村的要具体到“村”；如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。（十五）工作单位及地址。指患者在就诊前的工作单位及地址。填写要详细，具体到最小单位。机关要具体到科室，工厂要具体到车间、班组，邮政编码尽培采集并正确填写。（十六）联系人“关系”。指联系人与患者之间的关系。•（基本信息与入院记录填写不一致）首页（十七）入院途径。指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或共他途径入院。（十八）转科科别。如果超过一次以上的转科，用“→”转接到转入科别表示。转多个科室时，填写位置有限时，可将转第一个科室和最后一个科室列出，中间用“→”连接到转入科别。（十九）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天。首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录，交接班记录、转入转出记录等所指入院时间应按入科时间统一记录；急诊抢救患者，先入院再办理入院手续，应在首次病程记录中注明。（二十）门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。首页（二十一）出院诊断。指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。出院诊断要要全面1．主要诊断。指患者本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。疾病诊断填写顺序的基本原则：(1)主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病或陈旧性疾病在后。(2)严重的疾病在前，较轻的疾病在后。(3)本科疾病在前，其他科疾病在后。(4)对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。2．其他诊断。除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。产科诊断问题：有病理情况的先填写病理诊断。如：主要诊断：胎膜早破；其他诊断：宫内孕39周，第一胎头位。孕妇住院，出院时的孕周数应随住院时间的增长而增长。首页•（二十二）入院病情。指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1．有；2．临床未确定；3．情况不明；4．无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。•1．有。对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。•2．临床未确定。对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。•3．情况不明。对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。•4．无。在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。首页（二十三）损伤、中毒的外部原因。指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。（二十四）病理诊断。指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。出院时病理结果未回报时，应在病理结果回报后填入病案首页中。（二十五）药物过敏。指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，无药物过敏时在“过敏药物”一栏中填写“无”。（二十六）死亡患者尸检。指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。首页（二十七）血型。指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。（二十八）离院方式。指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1．医嘱离院（代码为1）。2．医嘱转院（代码为2）。3．医嘱转社区卫生服务机构／乡镇卫生院（代码为3）。4．非医嘱离院（代码为4）。指患者未按照医嘱要求而自动离院，5．死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。6．其他（代码为9）：本省5项单病种管理，临床路径等首页入院记录书写规范及要求。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；一般是指同一疾病住院。24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录入院记录书写格式、内容及要求。入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师书写完成。如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写完成入院记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录（紧急情况除外）。转入科室医师应在患者转入24小时内完成转入记录。入院记录1.入院记录的内容。包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、医师签名和时间。2．入院记录书写要求。入院记录的内容应当能反映疾病的概况和要点。其内容如下：(1)一般项目，非表格式入院记录可以按横行连续书写。姓名出生地性别现住址年龄工作单位婚姻状况入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史叙述者与患者关系（他人代述时注明与患者关系）（注意：要与首页填写一致）入院记录(2)主诉。主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、必须采用医学术语，一般以不超过20个字为宜。主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。右上腹痛1周”。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如：反复上腹疼5年，呕血，便血1灭。发热伴尿频、尿急、尿痛2天。腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。入院记录(3)现病史。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。主要内容包括：①发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。②主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。③病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。④伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。（阴性体征描述太多）入院记录⑥发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。⑦发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。⑧凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。⑨患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。入院记录(4)既往史。既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与鉴别诊断有密切关系的疾病，要按时间先后书写。其内容主要包括：①既往一般健康状况。②有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，可加引号(“”)以示区别，对诊断不肯定者，简述其症状。③预防接种史。④药物及其他过敏史。如有