医疗风险与防范

1医疗风险与防范广州军区广州总医院病理科王卓才医疗风险与防范是涉及行政、法律和医疗业务各学科共同关注社会问题和医疗业务问题。医疗工作专业性强，分科细，单临床医疗专业就有几十个。医疗保健工作是政府关注的国计民生工作的一部分，如何处理好这些关系，直接或简接影响着医疗公共事业和预防保健的事业进步和发展，直接影响政府部门在人民群众心目中的地位。因此，单凭医疗单位努力是不够，需要政府、社会和业务部门共同完善，于此达和谐发展共同进步。医疗风险与防范是涵盖范围大，涉及单位多部门广，是个重大社会问题和业务问题。医疗分科细，各学科专业性很强。要想在简短的时间阐述清楚是非常困难的，也是办不到的。结合本人在临床病理诊断和会诊的病例、医疗纠纷鉴定个案和读书中的一些体会，谈谈心得，以达抛砖引玉之意。目的在于共同提高对医疗风险认识，牢固树立风险观念，在临床医疗实践中，共同预防医疗纠纷、医疗差错、医疗事故等的发生随着民众的医学卫生知识的普及和提高，对健康生命的质量更加重视，对医疗服务和医疗质量提出了更高的要求,期望疗效更理想、更完善。医疗活动是高技术服务性的行为，具有很强的风险性,其疗效受多方因素的影响和制约,一些难以预料和避免,使医患双方在产生原因的认定上难免发生分歧而形成纠纷，患者及其家属与医疗单位对簿公堂的是非常常见的事。近来各级种类医疗机构医疗纠纷的发生呈普遍上升的趋势，平均上升了22.9%。北京，上海，江苏等省市卫生单位的统计，医疗事故性纠纷占7-8%，医疗差错占20%，医疗意外占25%，医疗合并症占15％。医疗风险占医疗纠纷的40%。一、医疗风险（一）概念广义：主观过失引起的职业风险和客观条件造成的职业风险（医疗纠纷、医疗差错、医疗事故、不可预见的医源损害）狭义：客观条件造成的职业风险（不可预见的医源损害）（二）医疗风险的特点1、不可避免性22、类型复杂性3、危害严重性1、不可避免性很多医学诊断、治疗手段和方法都可能对患者造成伤害，一般称为侵袭性操作，比如肝脏、肾脏穿刺会引起出血，浅表淋巴结活检会损伤组织，胃镜检查肯定会对上消化道、胃造成机械性损伤。这些损伤都是不可避免的。医学技术是有局限性，还有很多尚未发现而又可能出现，而这些损害又是无法预知。医生一般会根据患者的病情，选择对患者损伤概率和严重程度小的比较可靠的安全方案。就这样慎密论证也不可避免发生医疗意外。2、类型复杂性既有病理因素，又有心理和环境因素；既有患者的个体差异，又有疾病的复杂症状；既有药物和手术的治疗作用，又有药物副作用和手术并发症；既有自然科学发展水平对医学的制约，又有医者的临床经验、医院的设备条件和医疗管理体制等因素的限制等。3、危害严重性导致病人死亡、致残或其他功能伤害；我国每年死于药品不良反应的每年近20万人，居然是交通事故死亡人数的两倍多。美国每年死于医疗事故的人是4.5万---9.8万，大部分是由于不合理用药造成，直接损失219亿美元，调查花费2500万美元。患者及家属因医疗过失争议赔偿问题到医院吵闹，甚至冲击、打砸医院，围攻、殴打医务人员的暴力事件时有发生。（三）常见的医疗风险1、医疗意外、并发症指在诊疗过程中由于不可预知和不可抗拒的原因，导致病人出现难以预料和防范的不良后果。其占医疗纠纷相当比例。这种风险导致不良后果是发生在诊疗过程中，不是因为医务人员的失职行为或技术失误直接造成的。三合一疫苗(白喉、百日咳、破伤风)致死率约百万分之一点二五。疫苗通常情况下是很安全的，不只在中国大陆，仍至全球很多人也都接受疫苗接种。虽然如此，由于每个人体质不同，尤其是幼儿因年纪小，疫苗接后仍有风险性。一名四大月大女婴后四十八小时內猝死可能和有关。国内曾报道一例2岁女孩，服用小儿麻痹糖丸后发生小儿麻痹，发生率为1/250万。最近美国攻打伊拉克，给20万士兵注射疫苗，发生3个士兵死亡。并发症是由于目前的诊疗技术无法防范和避免造成的不良后果。医疗活动中各种3医疗措施内潜在着各种给患者造成各种危害的危险性。阑尾切除术造成肠粘连，剖腹产造成子宫内膜种植屡见不鲜。统计学证明，肝脏活组织检查出血率为0.15%，其中有的并可能需要进行手术止血。据报道某医院进行颅内血肿碎吸术224例，术后发生并发斾部感染73例，急性肾功能3例，消化道出血3例，继续出血13例，继发性癫痫发作2例，头皮血肿1例。剖腹产的合并症：是解决难产和重症高危妊娠、高危胎儿需要终止妊娠时最快捷有效的方法。我国每年新生婴儿2000万，约一半为剖腹产儿，有的城市甚至达到60％～70％。这是一件“十分不正常”的事情。有资料显示，剖腹产的产妇出现并发症的人数是阴道产的10—26倍；剖腹产出生的新生儿死亡率是阴道产出生的新生儿死亡率的3倍。近期并发症：脏器损伤如肠管损伤，膀胱损伤，输尿管损伤等，羊水栓塞，术中出血及术后伤口感染；远期并发症比自然分娩妇女明显增加，远期影响包括宫旁粘连，肠管粘连，造成产后慢性腹痛；另外贫血，劳动力减弱，异位妊娠等，剖宫产术后发生切口子宫内膜异位症常在术后1-5年出现症状，发生率0.03％-0.47％。2药物的不良反应有报告，根据内科病房的调查，36%住院患者有用药后引起的皮疹，恶心，呕吐等轻度伤害医源性疾病。9%的住院患者有药物引起的心律失常，低血压，肝肾损害或医院内感染等重症。我国每年住院的5000多万人中，有250万人的住院病人与药品不良反应有关，而死于药品不良反应的每年有近20万人。“据WHO在发展中国家的调查表明，住院病人中的药品不良反应发生率为10~20%，有5%的住院病人是因药品不良反应入院的；全世界三分之一死亡病例的死因不是疾病本身，而是不合理用药。这些数字说明药品在正常用法用量下也会出现大量的与用药目的无关的有害反应，并且表现出其特有的严重性和危害性”。2002年度，我国交通事故死亡10.9万人；我国每年死于药品不良反应的每年近20万人，居然是交通事故死亡人数的两倍还多。广州某大医院一家属女孩15岁，因化脓性扁桃体炎进行注射青霉素。第一次用药后症状好转，第二天上午再次注射同一批次、同一剂量青霉素出现过敏性休克，经抢救无效而死亡。一哮喘不止患者，长期服用中药，其中一味为马兜铃。36个月后，出现少尿，蛋白尿，高血压，诊断为尿毒症前期。定性为“二级甲等医疗事故”。不过，专家组认为医院应承担“轻微责任”，3、猝死猝死是是指外表貌似健康的人，因潜在疾病，突然、意外死亡。猝死的时间概念存在争议，多数学者认为猝死是指出现症状或体征后立即或在24h以内死亡者。猝死发病率占死亡的10%。临床上较为常见，病因也很多，以心肌梗塞、脑血管4意外等最为常见，其中约有5％的猝死目前仍原因不明。猝死可以发生在家中、就诊在途中，甚至在医院和心内科病房。特点是起病突然，来势凶猛，根本没有抢救的时间。有学者收集1990年1月-2001年10月院外突然死亡的病例,经病理证实冠心病36例,其中男20例,女16例。病理所见：心脏400g以上者31例(86.1%),其中1例(2.8%)590g,左心室肥厚34例(94.4%),急性心肌梗死14例(38.9%),其中11例(30.6%)冠状动脉内有血栓形成,陈旧性心肌梗死2例(5.6%),左主干Ⅲ级狭窄6例(16.7%),前降支Ⅱ级狭窄加左旋支Ⅲ级狭10例(27.8%),左旋支Ⅱ级狭窄12例(33.3%),左旋支Ⅱ级狭窄加右冠状动脉Ⅱ级狭窄4例(11.1%),右冠状动脉Ⅱ级狭窄4例(11.1%)。精神病院内的猝死发生率为0.22‰~10.7‰，大多认为与精神药物有关，可能是药物导致心律紊乱和传导阻滞，以及低钾造成的室性心律失常导致室颤而死亡。单纯用红霉素口服制剂使心脏性猝死风险增加2倍，但当红霉素与抗高血压药联合应用时，如：地尔硫卓（diltiazem）或维拉帕米（verapamil），可使该风险增加5倍。增加室性心律失常和猝死的风险。医学气象研究成果表明，大约有40%的死亡病例是在气象条件不正常的情况下发生的，这种现象正越来越引起人们的关注。广州一初中三年级男生，课间坐在双杠休息，突然掉到地上，不省人事，校医急呼120送至我院，经抢救无效死亡。因父母离异互相猜疑，要求解剖，发现左心室特发性肥厚。广州某大机关一刚提拔上任1个月的高级干部，体检发现心电图S-T段下降，心脏B超提示全心室轻度增大，保健医生建议到医院进一步检查，但无自觉症状。考虑到本单位人手少，想参加完成某一课目，没想到在一次傍晚轻微训练过程突然倒下，送院后不治身亡。解剖发现全心肥厚，心肌纤维广泛轻度变性。询问家人，家中有猝死史。美国至少50万人死于冠心病。超过50％死于心脏病突然发作的人们并没有表现出患有心脏病的迹象或者症状。德国曾经进行一项统计学调查：500名1周岁以内婴儿瘁死病例，并与1100名健康婴儿加以比较。数据显示：俯卧姿势睡觉的婴儿，其发生猝死的风险是正常睡姿婴儿的6倍，与父母在一张床上睡觉而母亲吸烟（6倍风险），母亲怀孕期间吸烟（3倍风险）和不给婴儿喂母乳（2.7倍风险），早产婴儿发生猝死的风险是正常婴儿的10倍。4、特殊体质体质定义：是在遗传的基础上，在环境的影响下形成的结构功能和代谢上相对稳定的特殊状态。这种特殊状态往往决定着他的生理反应的特异性及其对某种致病因子的敏感性和所产生病变的倾向性。体质在一生中随生长、发育和衰老过程变化。正常体质与病理体质可相互转变。5特殊体质的客观存在，已引起社会的关注。幼儿园，中小学学生发送意外或猝死的事件时有发生。有的还专门列入管理条例。这种人类个体的差异性在医学行为中往往是未知的，只有在个体受到刺激，例如疾病刺激，物理治疗刺激，药物治疗刺激等之后才能出现或重现。常见的特殊体质包括过敏体质，出血体质，疤痕体质，腺淋巴体质等。医学实践非常复杂，有些医疗过程中所发生的变化可以预防，有一些不可以预见而且也难以控制。例如药物注射、诊断性检查或在麻醉过程中，有的病人会突然出现心搏、呼吸骤停而死亡。经过尸体解剖、病理检查、生化检验、案情调查、病史分析等手段，鉴定结果认为用药的指征、剂量、方法等各个方面均符合医疗上的原则和要求，抢救也是及时得当有力的。但是病人由于体质上的特异，发生了药物过敏感死亡。1996年珠海168医院一护士剖腹产，在实施硬膜外利多卡因麻醉，注入5ml后出现呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡；1999年本院一工作人员母亲椎间盘手术硬膜下麻醉意外及新近163医院一转院患者喉镜检查局麻醉意外均成植物人。5、无过错输血感染近年来这方面的纠纷与风险有增加的倾向。从处理上分为两个阶段。1993年7月之前，当时的知识水平及技术条件，供血者（献血者）及受血者（患者）血液检查指标并不包括丙肝杭体的检查，因此致患者，输血前是否已感染过丙肝，献血者是否系丙肝携带者，换句话说，患者术发现丙肝，是否因输血感染无法证实。当然，在当时双盲的情况下，输血有感染丙肝的可能性。1993年7月1日起实施。1995年4月卫生部要求取消院内采血，实施血的统一管理。1988年10月1日《献血法》的实施，临床安全用血有了法律保障。目前，经过严格检验，仍有0.3%的病人有输血后丙肝。输血者如果输血前刚刚感染了艾滋病、梅毒等，病毒的抗体需要一段时期才能显示出来。这段时期就叫病毒的“窗口期”。上海某医院给血友病患者输美国馈赠凝血因子造成7名小患者感染爱滋病。上海某医院给血友病患者输美国馈赠凝血因子造成7名小患者感染爱滋病。6、医学对人体和疾病的认识了解仍有局限性目前，临床和基础医学研究对人体的结构和功能、对人类疾病的预防和治疗和中西药物的作用等问题的了解还太少。在本人参加的解剖病例中，有相当一部分患者的临床诊断与病理诊断存在一定的差距。1、病情复杂特殊，2、继发症状占了主导，3、医疗工作认识水平。广东省一65岁冠心病的著名打击乐手，在一次表演中，突然感到胸口疼痛，口吐白沫，休克。迅速进行抢救，终回天无术死亡。上世纪70年代，瑞典有个400例死亡病人材料，在尸检前，临床医生作出“相当肯定”或者“可能”