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脑瘫儿童吞咽障碍的康复治疗武汉大学中南医院神经康复科管蔚畅主要内容婴幼儿吞咽发育过程脑瘫的分型及临床表现脑瘫儿童吞咽障碍的评估脑瘫儿童吞咽障碍的康复治疗一、婴幼儿吞咽发育过程小儿口腔结构特点解剖位置婴幼儿成人口腔舌占据整个口腔，口腔空间小而舌相对较大无牙舌休息位时向上顶着上颚，舌尖置于上、下唇之间颊部有脂肪垫（颊肌间的脂肪组织),参与吮吸活动。下颌骨相对较小，并向后缩口腔空间增大，舌静止时位于口底部有牙舌休息位时离开上颚，舌尖位在牙后方无脂肪垫，颊肌参与咀嚼活动上下颌骨间的大小比例接近成人，下颌骨向前生长咽鼻咽与喉咽连成一体，缺乏真正的口腔结构鼻咽形状圆钝咽延长，口咽结构明显可见（人类的语言器官）鼻咽与颅底成90度喉喉大小为成人的1/3真声带的1/2由软骨折叠形成会厌窄而直喉大小为成人真声带的1/3，由软骨折叠形成会厌宽且平食物进食技能口肌功能0~3月奶以喂吸/吞咽反射的模式进食原始反射保留；以喂吸模式吸奶，口肌呈整体模式活动4~6月奶、蛋黄、米粉、水果泥勺子喂食有吸吮动作反应可上下咬；舌和下颌间无分离运动；吸吮/吞咽/呼吸协调；觅食反射、张力性咬合反射消失7~9月奶、稠粥、烂面条会“抿”勺中食物，口腔内移动食物，从两侧到中间唇、舌的活动范围明显增大，下颌稳定性仍差；咬食物时舌、唇与下颌有少量分离活动10~12月软饭、小饺子、小混沌、碎肉出现真正的吸吮动作吸吮/吞咽/呼吸协调性提高；咬软食时下颌稳定好，口腔内食物移动范围增大，能超越中线13~15月普膳咬固体食物时有少量自控能力下颌稳定性提高；舌和唇能分离活动；吸吮/吞咽/呼吸协调性良好；能合唇咀嚼16~18月普膳能很好的控制流汁食物下颌主动控制能力增强；吞咽时舌外伸减少；吸吮/吞咽/呼吸协调性更趋于完善19~24月普膳能用吸管饮，自如咬肉类食物能连续饮，在口腔内超过中线移动食物，动作自如25~36月普膳、与成人无异食物在口腔内能从一侧转移至另一侧下颌控制较好；舌的发育逐渐完善，能舌上抬小儿吞咽里程碑不同阶段吞咽能力出生至6个月：母乳、奶。6-9个月：开始进食幼滑糊状食物，可以用匙坃饮水及流质食物。9-12个月：可进食含粒粒的糊仔、捣碎或容易融化的固体食物，婴儿开始可以用杯子喝水。12-18个月：婴儿可自己拿餐具将食物放入口中进食，亦可用双手拿杯饮水。18-24个月：比上阶段能进食更多种类食物，食物可以切成大块，质地带点硬的食物都能够吃到。24-36个月：基本上可以进食的固体食物，与成人无异，以及用普通杯饮水。喂吸VS吮吸喂吸吮吸时间出现后至6月6月之后渐变明显舌￭舌的前后运动，向后运动为主￭最常引起喂吸动作的是对舌顶部的碰击舌强烈的上下收缩下颌垂直运动范围较大较小分离活动的出现吮吸非营养性吮吸营养性吮吸￭指对手指、玩具等的吮吸￭速度快，约2次/s￭呼吸时不停止，不引起吞咽动作￭速度慢，约1次/s￭有助于判断其可否恢复经口喂养二、脑瘫的分型及临床表现按临床表现分为6型：（1）痉挛型；（2）不随意运动型；（3）强直型；（4）共济失调型；（5）肌张力低下型；（6）混合型。脑瘫的定义及分型按瘫痪部位分为5型：（1）单瘫；（2）双瘫；（3）三肢瘫；（4）偏瘫；（5）四肢瘫。脑瘫定义：是自受孕开始至婴儿时期非进行性脑损伤和发育缺陷所致的临床综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常，可伴有不同程度的智力低下、心理行为异常，感知觉障碍及其他功能异常。分型临床表现痉挛型主要表现：肌张力增高，被动屈伸肢体时有“折刀”样肌张力增高的表现，关节活动范围变小，运动障碍姿势异常。不随意运动型主要症状为难以用意志控制的全身性不自主运动，颜面肌肉、发音和构音器官受累，常伴有流涎、咀嚼吞咽困难，语言障碍。头部控制差，与躯干分离动作困难，难以实现以体轴为中心的正中位姿势运动模式。有皱眉，眨眼，张口，颈部肌肉收缩，脸歪向一侧，独特的面部表情。强直型肢体僵硬，活动减少。被动运动时，伸肌和屈肌都有持续抵抗，因此肌张力呈现铅管状或齿轮状增高。无腱反射亢进，常伴有智力落后、情绪异常、语言障碍、癫痫、斜视、流涎等。共济失调型步态不稳、不能调节步伐，醉酒步态，容易跌倒，步幅小，中心在足跟部，基底宽，身体僵硬，方向不准确，过度动作或多余动作较多，动作呆板而机械。手和头部可看到轻度震颤，眼球震颤极为常见。语言缺少抑扬声调，而且徐缓。肌张力低下型肌张力低下，四肢呈软瘫状，自主运动少，仰卧位时四肢呈外展外旋位，状似仰翻的青蛙，俯卧位时头不能抬起。混合型脑瘫某两种类型或某几种类型的症状同时存在于一个患儿的身上时称为混合型，以痉挛型和不随意运动型症状同时存在为多见。两种或两种以上症状同时存在时，可能以一种类型的表现为主，也可以大致相同。三、脑瘫儿童吞咽障碍的评估吞咽障碍儿童评估问诊主诉病史问诊饮食问诊吞咽功能临床评估简易口部肌肉运动功能评估喉部功能评估仪器检查问诊—常见主诉口腔准备期和口腔期吸奶困难进食时间长，30min、含而不吞流口水或食物溢出食物残留不会用杯子持续喝水缺乏食欲过分挑食语言发展障碍不愿尝新身体发育缓慢问诊—常见主诉咽期饮水呛咳进食咳嗽进食困难留置鼻饲管胃造瘘术后生产史年龄、足月/早产，顺产/剖腹产，有无缺氧/黄疸既往史癫痫，外伤等用药史抗癫痫药、肌松药等发育史抬头、坐、爬、站、走行为问题特殊爱好、刻板行为、触摸情况病史问诊饮食问诊项目问诊要素意识认知水平，意识情况营养生长发育身体情况有无咳嗽咳痰、发热环境共同进餐、边食边玩体位坐位、卧位、弓形伸展姿态方式独立进食还是喂食情绪激动、欲睡、倦怠、拒绝进食时间一般应在20—30min内饮食种类奶、糊、软食、普食饮食偏好是否挑食，拒绝某些食物效果是否因食物质地、温度、时间而不同如口腔问题、食欲差、姿态不适、与父母交流不当等简易口部肌肉运动功能评估＊下颌＊唇＊舌喉部功能评估＊观察发音的音质、音量＊观察吞咽时候上抬运动吞咽功能临床评估简易口部运动量表下颌口部运动功能评估唇口部运动功能评估舌口部运动功能评估四、脑瘫儿童吞咽障碍的康复治疗脑瘫吞咽障碍的治疗摄食干预口肌训练电疗法＊神经肌肉电刺激（NMES）＊手持式低频脉冲电刺激（感应电治疗）＊功能性电刺激＊生物反馈疗法＊非侵袭性电刺激①经颅磁电刺激②经颅直流电刺激球囊扩张治疗技术音乐治疗治疗前准备：体位和姿势端正坐姿异常姿势较严重的患儿安放于姿势矫正椅中，头保持中立位，视线与治疗师保持在同一水平，保持目光交流且不引起头颈后仰。扶抱合理利用前庭觉、本体觉刺激，使婴幼儿维持觉醒状态，足够的躯干张力和稳定性。侧卧，俯卧位因舌坠和下颌后缩引起抽气样呼吸或噪声呼吸的婴幼儿，取侧卧，俯卧与喂养者大腿上或楔形垫上，并手轻轻的将其下颌向前拉。充分开放呼吸道。视觉代偿婴幼儿与喂养者视线保持同一水平面，保持目光交流且不引起头颈过伸后仰，并在婴幼儿最佳视觉处将食物喂给婴幼儿。治疗前准备：感觉预备进食环境的准备进食前布置好房间，餐桌餐具光线声音记录婴幼儿每次进食的感觉效果，调整环境满足婴幼儿需求。婴幼儿的感觉预备采取个性化感觉调整方案，帮助建立固定进食程序，提高进食专注力，快乐享用美食。食物的准备先选用婴幼儿喜欢、能产生积极反应的食物。增加新食物每次只增加一种，待习惯后在逐渐增加其他新食物从进食到下一活动的感觉准备进食时放松的婴幼儿，进行一些兴奋性活动后进入下一个活动；进食时紧张的婴幼儿，慢慢摇晃或紧紧拥抱一定时间，放松身心后进入下一活动。治疗前准备：食物性状的选择避免易松散的食物避免黏性大的食物避免不均一食物高危食物特点：*质地不均匀*易碎不易成团*过于黏稠不易吞咽建议：*密度均匀，黏性适当，不易松散的食物。*通过咽和食道时易变形，且很少在黏膜上残留。摄食干预喂食原则说明保持分明的职责父母决定何处、何时、吃什么、孩子决定吃多少避免分心环境、共同就餐、餐椅、避免玩具进食前增强食欲3—4h/餐餐前避免牛奶之类的小吃保持成人和小孩就餐频率一致典型模式：3正餐+1小吃平和态度不过度兴奋，避免发怒限制时间上菜后15min内开始吃控制30—35min/餐避免快餐提供合适的食物与孩子口肌发育相匹配的食物有计划引进新事物奖励法（奖品最好不是食物），饥饿法，夸张法鼓励独立进食示范容忍与年龄相符的脏围兜，不要吃一口用餐纸擦嘴，以免引起不适年龄食物0~3月奶4~6月奶、蛋黄、米粉、水果泥7~9月奶、稠粥、烂面条10~12月软饭、小饺子、小混沌、碎肉13~24月普膳25~36月普膳、与成人无异添加辅食唇部运动治疗技术增强唇感知觉治疗技术￭协助指压法——自助指压法：对上、下唇方肌进行短而快的刺激，速度约为5次/s唇运动治疗技术￭吸管进食法、拉纽扣法等提高唇肌肌力治疗技术￭内推法：手法内推、微笑抗阻￭外推法：手法外推、缩唇抗阻唇肌张力过低治疗技术￭对捏法、唇/脸部拉伸法下颌运动治疗技术增强下颌感知觉治疗技术￭指尖控制法、手掌控制法提高咬肌肌力技术￭深压、敲打、拉伸、震动咬肌法下颌运动受限治疗技术￭咀嚼法￭手法引导，饼干、番薯干￭高位抵抗法、高低位交替抵抗法￭张合训练：K点刺激、中切牙叩击、脸颊冰刺激下颌分级控制治疗技术￭维持训练：张口2—3秒等待食物喂入喂食指导￭食物分别放置于两侧下颌第二磨牙，以增强咀嚼和舌的搅拌功能下颌运动治疗技术下颌促进技术K点刺激神经肌肉电刺激疗法（NMES）频率*小于100Hz*使肌肉达到完全强直收缩*对正常肌肉，频率在30Hz以上。对失神经支配的肌肉，引起强直收缩所需的频率更低。占空系数和通断比*通断比在1:1—1:15之间。病情越严重，所需的占空系数和频率就越低。上升时间*失神经支配肌肉的NMES采用指数波，其上升时间在数十毫秒至500毫秒之间。在吞咽治疗的作用*刺激舌骨上肌群*帮助喉上抬*增加咽肌收缩力量*增加感觉反馈和时序性感应电疗法频率：50~100Hz波宽：0.1~1ms正常运动神经0.03ms以上，肌肉1ms以上完全失神经支配的肌肉，其时值高于正常50~100倍*正常神经肌肉：效果最好。*完全失神经支配的肌肉：无作用*部分失神经支配的肌肉：作用减弱频率15~20Hz：肌肉不完全强直收缩频率50Hz：肌肉完全强直收缩，力量比单收缩大四倍*对脑干性而没有脑神经损伤的患者，效果最好*对病发脑神经的患者，损伤大多为不完全性，对吞咽肌群的力量和防治废用性肌萎缩有效。症状功能障碍摄食干预口肌训练电疗生物反馈球囊扩张经颅直流涎、食物外流唇及时添加辅食唇闭合口轮匝口颜面器官爆发力训练、协调性训练口舌区颊颊肌外颊肌下颌舌下颌控制咬肌咀嚼不能舌肌抗阻舌内外肌鼻返流软腭软腭刺激手持电棒咽区进食呕吐含而不吞挑食口腔感觉异常饮食习惯合理摄食干预触觉刺激口腔减敏口腔增敏可选爆发力训练进食呛咳咽缩肌改变性状增强力量增强舌骨上肌群力量爆发力、耐力训练吞咽困难环咽肌环咽肌开放临床症状处理胃食管反流食管、胃改变性状头保持高位小结项目儿童情况评估工具训练方法训练方法问诊生产史、既往史、主诉、喂养情况、身体情况口肌配合简易口部运动量表口肌训练摄食干预生物反馈疗法经颅磁刺激神经肌肉电刺激手持式低频脉冲电刺激功能性电刺激经颅直流电刺激音乐治疗不配合食物口肌训练摄食干预喉部配合饮水试验生物反馈疗法经颅磁刺激球囊扩张治疗技术不配合食物球囊扩张治疗技术仪器吞咽造影检查、吞咽肌电信号采集病例分析胃造瘘术后