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医患黑色六月2009年6月1日，河南省武陟县一产妇在县妇幼保健院正常生产时，因产中发生羊水栓塞，不幸身亡，6月2日一早，亡者家属纠集了五六十人围攻保健院达数小时。几个大汉驾着院长强行让其披麻戴孝，在亡者灵前磕头哭丧，并实施暴力毒打，最后院长被打得倒地不起，蜷缩在水泥地上。6月8日，浙江临海市白水洋国土分局局长之女金怡彤，在杭州市第一医院门诊公共场所自行坠楼。抢救无效死亡。6月9日下午，其父金某率一百余人赶到医院，堵在科室门口围攻打砸，造成医院6人受伤。6月11日，武汉江夏区疾控中心一名护士上班时，被一名男子在接种室内持刀割喉而死。江夏区卫生局证实，凶手此前到疾控中心打过狂犬疫苗，后多次骚扰该护士，称护士给他打的疫苗是“毒血”。6月16日，北大第一医院女医生丁某因拒接为病人开虚假证明，被病人母亲连刺五刀，导致该医生手部、大小腿受5处刀伤，最深处达7厘米。6月21日，福建省南平市第一医院，一位“肾积水并尿毒症”的重症患者抢救无效死亡。21日凌晨3时，家属将泌尿外科全科室封闭。21日下午，医闹组织召集了200多名社会势力，手持木棍及匕首冲至医院，见到穿白大褂的医务人员即大打出手，有一名医生身中6刀，被送进医院抢救，另外有10余名医生、护士全部有不同程度砍伤。21日晚23时，医闹组织再次召集6辆中巴车载满打手至医院，围攻办公楼至22日凌晨3时。市政府经研究决定，责成医院赔款21万，并同意不追究双方刑事责任。23日上午南平市多家医院医生集体上访，在市政府静坐。定州人民医院急诊科浅谈医疗纠纷的规避医疗纠纷发生的医学背景•医疗纠纷不可避免，关键在于沟通。•美国医学研究所（IOM）1999年公开发表的《犯错是人的本性：建立更为安全的医疗系统》报告。•医疗系统并没有人们所期望的那么安全：全美每年有44,000～98,000人死于医疗差错，超过车祸、乳腺癌和艾滋病（AIDS），每年的经济损失达170亿～290亿美元。医疗纠纷发生的医学背景•我国的临床误诊率在30%左右，疑难病例误诊率达40%以上。中华医院管理学会误诊误治研究会的调查报告显示，个别单病种的误诊率高达90%。•临床诊断与病理解剖诊断的符合率大约是70%～80%。•20%左右的患者在生前接受的临床治疗与所患的疾病几乎没有关系；•在医学水平、诊断水平、医疗设备不断进步的过程中，临床误诊率仍然会保持着一定的百分比。医疗纠纷发生的其他背景1•政府补偿不足，导致医患之间的矛盾–由于政府对医院补偿不足，医院只好“以药养医”、增加检查项目等不正常现象。–医药费用增长过快，患者感到压力很大。个人承担医药费用的患者更是苦不堪言。–公费医疗和劳保医疗患者对医药费用控制不满意。在医疗保障制度的改革中，为了控制药费的过度膨胀，对药费支出，由医务人员来承担控制义务。医疗纠纷发生的其他背景2•医患双方对疾病治疗结果存在着“可能”与“期望”之间的差异–病人由于对医学及医师期望过高；–对可能不同的疾病转归认识不足，不了解医疗活动的高风险和个体差异性；–医务人员没有能够很好地进行解释和沟通，就容易产生医疗纠纷。医疗纠纷发生的其他背景3•病人维权意识增强–病人作为医患之间地位平等的一员，要求有对疾病的知情权、治疗的知情权、费用知情权等；–医师往往只考虑疾病的治疗，忽视了病人的权利；–病人弱势群体？医疗纠纷发生的其他背景4•医疗纠纷的处理有失公正为了息事宁人，同情所谓的弱者往往都是医院赔钱•新闻媒体对医疗纠纷的报道有失偏颇，不尊重事实•医药卫生改革体系尚不完善等原因•医患矛盾在很大程度上是因其他社会矛盾转化而来医疗纠纷•医疗纠纷是指基于医疗行为在医方与患方之间产生的医疗过错、侵权与赔偿纠纷。•医疗纠纷包括医疗事故纠纷和其他医疗纠纷。医疗事故纠纷指医患双方就具体医疗事件是否构成事故、应否赔偿、怎样赔偿产生的纠纷。•其他医疗纠纷包括经过医疗事故鉴定不属于医疗事故的医疗纠纷、不申请医疗事故鉴定的医疗纠纷、医学会不予鉴定的医疗纠纷。医疗事故1《医疗事故处理条例》：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故2构成医疗事故必须具备以下四个要件：–主体：合法的医疗机构及其医务人员；–必须要有违法、违规行为（发生在医务人员正常履行职务的医疗活动过程中，属过失范畴）；–必须有严重、明显的人身损害后果；–违法、违规行为与人身损害后果之间必须有因果关系。违法、违规行为1•违法、违规行为是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的医疗行为。•有作为和不作为两种基本形式。违法、违规行为2•临床科室（门、急诊、抢救室、手术室、各病房）的违法现象：1.对危、急病人能治疗而拒绝诊治，以致延误抢救时间的；或对病人缺乏同情心和责任心，不注意观察病情变化，记录不全，遇到疑难、危重病员擅自作主而不请示上级医师，或不按规定先与转去医院联系取得同意，而擅自转院延误抢救时机。违法、违规行为32.急诊室工作人员擅离职守，致病人延误抢救时机；或急诊室各类抢救药品及器材缺乏准备，要使用时难以找到，补充不及时等。3.抢救室药品、器材消毒不合格，致患者因交叉感染加重病情。4.值班医师对病员观察不细致，盲目自信，凭经验开药而致病员损害；或接到护士、患者家属通知，拒不到场诊治而致患者病情恶化。违法、违规行为45.值班护士注射时违反操作规程，对有药物过敏史的患者不加询问，或不重视患者陈述，致患者出现过敏反应，造成损害的。6.违反手术室工作制度，不进行消毒灭菌工作；术前诊错部位，术时开错刀；术中擅自扩大手术范围；大手术不进行术前讨论，未做好充分准备急上手术台；术中粗心大意将器械、纱布、缝合针遗留患者体内；术中发现与原诊断不符，术者不能胜任该手术，又不请示上级医师，盲目蛮干，草率从事造成严重后果的。违法、违规行为57.开展危险性大的手术、新开展的手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，事前未作充分准备，无完整实施方案又无实验依据，未经主管领导批准擅自进行。8.助产工作违反操作规章，粗暴拉扯胎盘，造成产妇子宫大出血；婴儿出生后未及时处置或抢救、或粗心大意处置导致婴儿窒息死亡。违法、违规行为6•医技科室（药剂、检验、放射、同位素、病理、心电图、超声波等）的违法现象：1.药剂科工作人员收取处方后马虎大意，未按规定详细审查处方内容；或者有药品用量用法不妥、用药禁忌时不闻不问，不按规定更正；或对有变质现象、标签模糊的药品，不加鉴定，不请示，直接调配；或发出的方剂按规定应详细标明于药瓶、药袋上而没标明造成严重后果的。违法、违规行为72.对危急病人，有条件而拒收标本致延误诊断时机；或查对标本不严格、收取不合要求的标本使化验结果与病情不符以致严重影响诊断；或将检验结果写错致使临床医师误诊；或未按规定烧毁标本造成交叉感染造成严重后果的。违法、违规行为83.急、危重患者经临床抢救后，患者可以耐受检查（Ｘ、Ｂ超），又确有检查指征，并且有临床医师陪同，而相关科室却借故推诿、延误检查，影响诊断，造成患者严重后果的。或有关人员即无经验，又不请示上级，马虎了事，发生明显漏诊、误诊。过失1•是指医务人员因当预见自己的医疗行为可能产生严重不良后果，因为疏忽大意没有预见或者已经预见而轻信能够避免的心理状态。•这一概念表明主观上为过失而不是故意。•过失的种类１．疏忽大意的过失；２．过于自信的过失。过失2•具备以下两个特征：１有关的医务人员应当、也能预见自己的医疗行为可能产生严重不良后果。如果医务人员不应当、或不能预见（由于条件的限制）自己的医疗行为可能产生严重不良后果的情形，则不构成过失。２有关的医务人员主观上既不希望也不放任不良后果的发生，而是否定后果的发生（自信或侥幸）误诊、误治与过失医务人员在实施误诊、误治行为时，主观上有没有过失，是承担法律责任与否的关键。１．有过失的误诊、误治；２．无过失的误诊、误治：（1）个体差异；（2）任何疾病的发生、发展都有自身的规律，显现特征需要一个过程。（3）有些疾病成因不明，目前的医学水平缺乏诊治手段。过失行为责任•医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：（一）完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。（二）主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。（三）次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。（四）轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。人身损害后果1•人身损害可以分为两大类：•一类是造成患者死亡，组织器官损害、缺失，残疾；•另一类是造成患者的一般损害。•医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。人身损害后果2•有两个问题需要明确：１这种损害后果是在诊疗过程中直接造成的。即医护人员的诊疗活动与患者的损害结果之间是第一层次的引起与被引起的关系，从哲学上看，前者是后者的直接和主要原因。２这种损害后果仅指人身伤害，而不包括其他方面的损害，如精神损害。因果关系•违法行为与人身损害间必须有直接的因果关系。•虽然存在由于过失而实施的违法行为，但是并没有给患者造成人身损害后果，则不构成医疗事故；•虽然给患者造成了人身损害后果，但医疗机构及其医务人员在诊疗活动中没有违法、过失行为，也不构成医疗事故。因果关系的表现形式1•简单因果关系，指一因一果关系，即患者人身损害的后果完全是由医疗机构及其医务人员的医疗行为造成的，此外别无其他原因。•案例：某外科医师因手术中操作失误，割断切口附近的血管造成患者因大出血而死亡；或因粗心大意将手术器械、纱布遗留在患者体腔内。因果关系的表现形式2•复合的因果关系，是指由于两人或两人以上的同时过失行为导致了患者人身损害的结果，即两人或两人以上的各自独立的过失行为在相同的时间内发生。•案例：某患者因外伤所致的急腹症到医院就诊，值班医师甲和乙擅离职守，延误了抢救时机，致使患者因脾破裂造成失血性休克死亡。二人均应对患者的死亡负责。因果关系的表现形式3•连锁的因果关系，是指由于两人或两人以上先后相连的两个过失行为导致了患者人身损害结果的发生。这两个过失行为并非同时发生的，而是前后相继发生的。•案例：医师开药方，药剂师收处方后未按规定核对便按方发药，致使患者服药后死亡。患者的死亡是医师和药剂师共同的过失行为造成的，在这种连锁式的因果关系中，前者为主，后者为辅。因果关系的表现形式4•异步的因果关系，是指患者人身损害后果的发生是由于医务人员在别人的过错行为的基础上所造成的，但医务人员的过失行为是损害后果发生的直接原因。因此，医务人员应负主要责任。•案例：一行人被某甲违章驾车撞伤而送到某医院，值班医师乙借故推诿，拒绝收治，患者在转往他院途中因为失血性休克死亡。患者死亡的直接原因是乙的失职行为造成的，故他要负主要责任；肇事司机只是患者死亡的直接诱因，故只负次要责任。因果关系的表现形式5•助成的因果关系，是指患者人身损害后果的发生是由于医方和患方共同的过失行为造成的。因此，医方的过失行为造成的损害后果如果是由于患方的过失行为所助成的，应该减轻医方的责任。解决医疗纠纷的途径1•患方与医方协商解决。•通过医疗责任保险，先由保险公司的调解专员进行调解，调解不成再申请医疗事故鉴定或打官司，最终赔偿由保险公司支付。–北京市1254家国有非营利性医疗机构、10万多名临床医护人员将全面进入保险合同期。中国人保以90％的份额成为北京市医疗责任险的首席承保人。–叫好不叫座：仅对医疗事故和医疗意外进行赔偿，赔偿额度小。解决医疗纠纷的途径2•申请卫生行政部门处理。书面申请应在自当事人知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内提出。•医学会组织医疗事故技术鉴定。解决医疗纠纷的途径3•到人民法院提起民事诉讼。到人民法院提起医疗赔偿纠纷诉讼，不以医疗事故技术鉴定为前提。举证责任集中在患者人身损害后果（身体健康损害、死亡等）和与医疗机构的医疗关系（病历、医疗费单据等）上。医疗纠纷的法律适用•医疗纠纷的案由有三种：•医疗服务合同纠纷---