医疗风险管理制度

协和特色的医疗风险管理制度主讲人：刘宇医疗管理中必须面对的几个问题什么是医疗风险？医疗风险是指在医疗活动中遭受到损失的可能性，或者说是预期医疗结果与实际医疗结果的偏离，这种损失和偏离来源于人类无法把握与不能确定的事故的发生，其导致的损失具有不确定性，医疗风险由何而来？一般认为：医疗风险来自于医疗水平的低下，通过提高医疗水平就可以降低医疗风险问题也许没有这样简单医疗风险的由来1、医疗风险来自于医疗水平的提高2、医疗风险来自于医疗活动的特殊性3、医疗风险来自于医疗管理的系统漏洞4、医疗风险来自于医务人员的失误5、医疗风险来自于患者对医疗的高期望值与低投入的矛盾医疗活动的特殊性何在？通行的理论：1、医疗行业是福利行业2、医疗活动具有高风险性3、医学的局限性4、病患具有个体差异导致医疗后果的不确定性5、……创新的理论——缺陷产品论如果将医疗服务看作一种产品，从这种产品自身安全性的角度评价，我们会发现，医疗产品中的大部分都是不合格的缺陷产品，在其他行业中属于被禁止产品但对于医疗行业，社会及公众非但不禁止此类产品，反而鼓励甚至要求医务界提供这些缺陷产品，因此，但这些缺陷产品由于其自身安全性缺陷而发生损害时，社会及公众便不能再按照一般产品的标准要求医务界承担产品缺陷责任医疗产品是社会公众基于自身利益的需要而主动自愿认可的缺陷产品此即医疗行业的特殊性所在医疗效果目标和医疗安全目标的差异是造成医疗行业特殊性的内在根本原因协和医疗安全管理的历史沿革四个历史阶段1、应付和学习阶段2、管理观念形成阶段3、规范化管理阶段4、专业化管理阶段协和医疗管理体系的组织架构院长办公会↓医疗主管院长↓医务处→→→医疗委员会（医患关系办公室）手术委员会↓………各个临床科室非独立性的医患关系办公室是医疗安全管理的枢纽医患关系办公室的人员组成和工作内容《工作指南》第28－31页协和医疗安全规章制度的建设协和医疗安全规章制度的建设1、建立在全院施行的《医疗安全管理办法》基框架：总则，部门职责，岗位职责，医疗纠纷的预防措施，医疗纠纷的处理方案，处理权限分配，罚则（赔偿额的承担），等协和医疗安全规章制度的建设2、建立《手术资格准入》、《有创操作准入》等各项准入制度3、出台各临床科室《诊疗常规》协和医疗安全管理程序的建设医疗纠纷处理标准流程投诉接待——立案建档——确定负责人——调查并留存证据——内部讨论，确定解决方案的基调（如有过失需进行损失赔偿评估）——医患初步协商——谈判———说服解释后解决纠纷——签定协议书，支付补偿金——进入法定鉴定、诉讼程序医疗诉讼应诉标准流程由受理案件、初步阅卷、开庭前准备步骤、厅审程序、医疗鉴定程序、结案工作程序等六个步骤完成见《工作指南》第35——37页协和医疗安全管理档案的建设各项管理表格《医疗纠纷投诉登记表》《医疗纠纷投诉电子统计表格》《医疗诉讼标准案卷》（包括首页、目录页、庭前讨论记录页、庭审记录页、结案讨论记录页、流程记录单等等）协和医疗安全管理内容的完善医疗纠纷处理人员自身安全的防护要点自身安全防护要点1确立独立的地位和超然的姿态2注意角色转换：是相对中立的评判者还是医院的代理人3倾听，言辞沟通技巧，适当的拖延和坚定的守时4诱导患方进入自己的程序链条5对危险的敏感性，和保卫部门的合作，人身保险协和特色的医疗纠纷处理制度协和医院纠纷处理的核心要点态度决定大局细节决定成败程序保证细节规范构建程序医疗纠纷处理方式的选择三条处理路径一、医患双方协议解决1.医患双方直接对话协商解决方案2.通过医疗责任保险调处部门间接协商解决方案二、医疗事故鉴定后再讨论解决办法1.医疗事故鉴定后再由医患双方直接对话协商2.医疗事故鉴定后由卫生行政部门出面调解3.以上两途径协商未成的，请患方通过诉讼解决三、直接通过司法诉讼解决1.在司法诉讼过程中申请医疗事故鉴定2.在司法诉讼过程中申请司法鉴定选择解决路径要考虑的六个因素1.医疗事件的性质2.医疗事件的可责难程度3.赔偿数额的大小4.在卫生行政管理上和声誉上的影响5.对医务人员个人的影响6.患方行为方式对医院的影响鉴定机构的选择医疗事故鉴定与司法鉴定的比较1、组织的严谨性医疗事故鉴定优于司法鉴定2、结论的法律适用性司法鉴定优于医疗事故鉴定3、结论的倾向性司法鉴定的过错率高于医疗事故鉴定的事故率4、过程的繁冗度医疗事故鉴定程序更冗长5、结论的可干预性司法鉴定占优6、对医方有利与否视情况而定适合选择医疗事故鉴定的情形第一种情况不可否认的医疗失误面临高额赔偿而希望避免可责难性有限，不担心媒体的关注不担心对医院和个人的行政处罚第二种情况完全没有医疗失误存在需要有某种结论澄清别人的误解第三种情况有失误存在，但一般认为不是医疗事故患方有可能在鉴定后接受一个较低的赔偿额适合选择司法鉴定的情形第一种情况不可否认的医疗失误出于规避行政处罚、保护当事医生或者医院声誉的考虑不希望定性为“事故”可以接受较高的赔偿数额第二种情况没有医疗失误存在希望快速解决问题，不希望连绵累诉第三种情况有失误存在，有被定为医疗事故的风险不希望被扣上“事故”的帽子或者希望快速了结案件两种赔偿计算方式的差距不大或者可以接受较高的赔偿额医疗纠纷处理的标准化和程序化标准化医疗纠纷投诉管理的内容1、仿照病案模式建立医疗纠纷投诉统一档案2、实现首次接待负责制和专人负责制3、实现标准流程式管理4、建立投诉接待部门和临床科室的反馈互动机制标准化医疗纠纷投诉管理的优势1、变医疗纠纷投诉处理的无序状态为有序状态2、实现投诉管理的高效率3、为医疗质量和医疗安全管理提高基础材料4、为相关科研活动提供便利标准化医疗纠纷投诉管理的应用条件1、适用范围适用于大中型医院、医疗总体水平较高的综合医院、或者承担较高医疗风险的专科医院缺点：成本高，灵活性差2、人员素质专业经验，管理经验，培训经历3、制度保障关键在于具体管理制度的制定和落实4、体系保障领导重视，临床理解，部门协作医疗诉讼代理的专业化需要解决的问题：医院法律事务部门的设置法律顾问的作用医疗诉讼档案的规范化需要解决的问题：建立全国统一的医疗诉讼档案模式协和医疗安全管理的具体制度应用知情决定制度研究的必要性旧的手术同意制度存在法律上的涵义模糊和适用偏差，必须进行改进大部分医学文书（病历资料）是兼具医学意义和法律意义的医疗法律文书《手术同意书》的法律意义明显重要于其医学意义旧制度存在的问题对《手术同意书》的法律认识的两大误区1.《手术同意书》是手术风险和责任由医生转移给病人的证明法律冲突：法定责任不能协议免除2.《手术同意书》是医患双方之间的合同法律冲突：合同法第53条的规定结果：使《手术同意书》在司法诉讼中丧失或降低证据效力，医生因举证不能而面临败诉风险知情决定制度的法律性质从民事侵权角度讨论何谓“同意权”？“同意权”的真正涵义是希望享有“决定权”之全部权利的同时不承担“决定权”所带来的任何义务法律上只存在“知情权”和“决定权”，联合构成“知情决定权”韩国的权利细分1报告性说明义务2指导性说明义务3贡献性说明义务（狭义的知情义务）手术同意书的法律性质1.手术同意书是医院和医生向患者一方履行了如实告知义务的书面证明文件手术同意书的法律性质2.手术同意书是患者或其家属行使决定权（选择权）的形式●医务人员因其医学知识的优势对患者健康状况掌握主动权，应为解除患者病痛作出最佳选择建议，但患者并不因此丧失其独立自主地位●法治社会中医务人员应重新认识其角色定位手术同意书的法律性质3.手术同意书是患者或其家属因行使权利而需承担责任的书面依据●法律上权利与责任的对应性决定了患方作为权利的拥有和行使者必须承担相应的责任（风险）●医疗风险与医疗过失不同，它作为一种客观存在，不能归咎于任何人●所谓“手术同意书”实际带有授权性质，医生作为被授权人只对技术质量负责，作为授权者的病人在期待医疗利益的同时也必须承担医疗风险手术同意书的法律性质从民事合同角度讨论手术同意书中记录的可能出现的风险实际上就是不可抗力在医学以外的其他合同中，不可抗力条款都是法定条款，无须当事人签字认可唯独在医疗合同中，仅对于医方而言，不可抗力条款需要患方知晓认可才发生法律效力手术同意书即患方在签订医疗合同时对于该合同所涉及的不可抗力条款已经知晓并认可它作为医疗合同的内容的书面证据现行《手术同意书》的缺陷1、“手术同意书”的名称和形式混淆了权利义务关系，加重了医生的责任，所谓“同意权”法律概念模糊2、内容不能体现其法律意义3、签字对患者责任归属不明确，导致法律效力减低手术同意书的形式改进建议取消《手术同意书》的名称，代之以由《手术风险告知书》《手术志愿申请书》《手术拒绝书》组成的“两部三段式”结构手术同意书的内容改进1.手术风险告知部分“经过医生的详细告知，我已经充分了解手术可能面临的上述风险，特此签字为证”（签字）提示：“上述所列风险是指医务人员经充分努力、已尽到专业职责的情况下仍然难以避免的客观风险，而医务人员因违反法律、法规、规章、诊疗规范等导致医疗事故给患者造成的损害不在此列”手术同意书的内容改进２．《手术志愿申请书》“经过充分了解手术相关情况，我在自由意志下，志愿选择手术治疗，并且愿意承担手术可能面临的上述风险，在此特请求并委托授权某某医院为我施行手术”（签字）手术同意书的内容改进３．《手术拒绝书》“经过充分了解手术相关情况，我在自由意志下，自主决定拒绝手术，并且愿意承担因不施行手术而面临的健康风险，在此签字为证”（签字）北京协和医院目前的《手术志愿书》文本风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作），但本项手术（操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术（操作）的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：…………如果不进行手术，患者可能面临的风险是：…………北京协和医院目前的《手术志愿书》文本手术操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我志愿选择此项手术（治疗），并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托北京协和医院为我施行此项手术（操作）。北京协和医院目前的《手术志愿书》文本手术操作拒绝声明部分经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗，并且愿意承担因不施行手术（操作）而发生的一切后果。特此签字声明。临床应用中需注意的要点1、要求签字人在书写“我做以上声明”字样后签字2、签字人原则上是患者本人，家属可以但并非同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或者委托代理人作为家属签字非惩罚性信息通报制度系统缺陷在医疗失误成因中的权重根据美国研究院医疗质量报告：很大部分的不良后果是可以预防的绝大部分差错是由于系统缺陷所导致系统缺陷源自不完善的操作程序和环境过分指责责任人无助于预防同样差错的再发生预防之重点在于更安全的医疗体系建设信息搜集和反馈通报在医疗风险管理中的必要性为建立完善的系统，必须了解哪里出了问题的信息必须建立一个有效的信息搜集系统搜集系统的有效性很大程度上取决于报告人的积极性非惩罚性是一个好的信息搜集系统的关键搜集到的信息必须利用一个发布平台做反馈通报反馈通报应当具有针对性非惩罚性信息通报制度的设计实践美国的建议做法：建立全国的强制性报告系统和自愿性报告系统严重差错事故应强制性按统一标准逐级上报鼓励相关机构建立自愿报告系统国会应力保信息安全以鼓励相应机构自愿申报非惩罚性信息通报制度的设计实践协和拟议中的做法：以院内网络作为信息搜集平台允许匿名申报，即使实名申报也在通报时隐去姓名申报系统完全独立，不与任何其他管理制度相联系申报人不会因为申报本身而受到惩罚当申报人基于其他管理制度需承担责任时，其申报行为可以作为减轻行政责任的情节考虑申报信息归类汇总后按类别发布非惩罚性信息通报和行政机关所要求的信息通报的区别1、法律基础不同2、设计目的不同3、强制与否不同4、对责任的影响不同5、两种应截然分界重点科室