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医疗风险与风险管理--兼谈外科手术风险评估--兰州军区乌鲁木齐总医院刘绍明引子•“风险”一词的由来•远古人打鱼捕捞，祈求风平浪静，•“风”即意味着“险”，因此有了“风险”。•风险(risk)•我国《现代汉语字典》把风险定义为“可能发生的危险”，•美国《韦伯字典》将风险定义为“遭受伤害或损失的可能性”。•定义：指对个人、组织、各种实体及对象具有有形或无形影响的某些可能性和后果的组合，通常指有危害或损伤等负面后果；广义上有正面内容，称机遇。•风险vs安全(RiskandSafety)•安全与风险是事物密不可分的属性和范畴•——代表跷跷板的两端。•要想安全必须控制风险•——这是我们讨论的前提风险及相关的概念与定义•风险vs危险两者都可能对行为主体发生影响，不同在于，风险是笼统的概念，由多个因素构成，其结果导致损害，也可能导致获利；但是危险通常指一种具体的概念，其结果导致损害。•风险vs冒险风险是一种客观存在，冒险是人的主观选择和决定。•风险vs探险探险是有充分准备的冒险，风险是其中必然的组成部分中国古代的风险意识不敢暴虎，不敢冯河。人知其一，莫知其他。战战兢兢，如临深渊，如履薄冰。《诗经》雅小雅风险的构成要素（一）风险因素是风险事故发生的潜在原因，是造成损失的内在或间接原因。包括：1、物质因素。2、道德因素。（故意）3、个人因素。（过失、疏忽、无意）4、社会因素。（体制、习惯）（二）风险事件风险事件是风险的外化表现，是造成损失的媒介。（三）风险损失损失是指非故意的、非预期的、非计划的有形或无形的价值减少，包括直接损失和间接损失。◆风险构成要素之间的关系风险是由风险因素、风险事件和风险损失三者构成的统一体：风险是由风险因素、风险事故和损失三者构成的统一体，风险因素引起或增加风险事件；风险事件发生可能造成损失。风险的特性•普遍性•客观性•损失性•不确定性•社会性风险的分类按照风险的性质划分1.纯粹风险：只有损失机会而没有获利可能的风险。2.投机风险：既有损失的机会也有获利可能的风险。按照风险发生的原因划分1.自然风险：自然因素和物力现象所造成的风险。2.社会风险：个人或团体在社会上的行为导致的风险。3.经济风险：经济活动过程中，因市场因素影响或者管理经营不善导致经济损失的风险。按照风险致损的对象划分1.财产风险：各种财产损毁、灭失或者贬值的风险。2.人身风险：个人的疾病、意外伤害等造成残疾、死亡的风险。•责任风险：法律或者有关合同规定，因行为人的行为或不作为导致他人财产损失或人身伤亡，行为人所负经济赔偿责任的风险。按照产生风险致损发生的可控性划分•可控风险：通过组织规划可以预防的风险。•不可控风险：社会经济、科技政治变动，或环境产生的风险。汶川地震风险的不同含义•风险是事件未来可能结果发生的不确定性；•风险是损失发生的不确定性；•风险是指可能发生损失的损害程度的大小；•风险是指损失的大小和发生的可能性；•风险是由风险构成要素相互作用的结果；海因里希事故法则••美国安全工程师H.W.Heinrich统计分析了55万起工业伤害事故后的发现。风险的表现形式•常态潜伏隐含的，未致损害，水下冰山•非常态发生重大危害，严重损害，事故•常见形式可见的，轻微或轻伤害，不良事件或不安全事件风险评估与管理•风险评估(RiskAssessment)•识别风险，判断程度，确定风险处理优先顺序的过程。•风险管理(RiskManagement)•监测风险，控制风险，通报风险的过程。如何认识医疗风险（一）•“颅面颈巨瘤”病人的实例收治；会诊；检查；转科；栓塞治疗；手术治疗•某院近五年来的52起医疗纠纷统计结果：外科占67.3%。骨科＞心胸外科＞妇产科＞神经外科＞泌尿外科＞普通外科•美国住院病人中不良事件发生率约为2.9%~3.7%，其中约10%的不良事件造成病人死亡，推测医疗差错致死人数超过死亡疾病谱第八位数——机动车辆事故•苛政猛于虎，劣医堪比祸。如何认识医疗风险（二）•事实上，所有医疗过程都是风险和利益并存的；而且贯穿诊断、治疗和康复全过程。•随着医疗保健系统复杂性的增加，差错也会随之增加。在医疗过程中要完全杜绝差错失误是不可能的。•医疗活动是涉及多个子系统的复杂系统过程。由不同的个人、团体、程序、规范、设备、和装置组成松散的网络，不确定性高且又交互作用——放大器效应——使得微小的风险也可以发生严重损害的后果。医疗风险的主要来源1、疾病的严重性及病情变化的复杂性；2、医疗检诊治疗和可能引致的并发症；3、用药不当；4、仪器和机械故障；5、医护服务系统和组织运行出现的问题。6、人为错误。7、社会心理因素。8、医患沟通问题。医疗风险的因果分析树医疗风险因子层次等级分析如何进行手术风险评估--术前评估--手术指征的问题•病人病情诊断准确——（鉴定：枕大池囊肿手术死亡；双刃剑）手术适应征的问题•病人体质状况没有禁忌——（会诊：肝功能损害拟行手术）术前一般准备的问题•常规准备和计划——（儿童手术未备血）术前特殊准备的问题•必要的特殊检查和治疗——（老年人肺功能检查，特殊报告单无记录）术者自身准备的问题•术前讨论\手术技术可行性\心理生理准备——（学习曲线；手术分级管理）病人和家属准备的问题•医患沟通交流及知情同意书——（告知不详；打人事件；主观/客观检查）如何进行手术风险评估--术中评估--手术病人及部位核查最常见也最低级的差错，全球瞩目;Timeout程序\麻醉前\切皮前\术后手术探查与解剖难题Huntingfever或姑息术式变更与告知理所当然：医vs患？无菌\止血\微创技术和细致操作“二进宫”与感染；神经外科高风险特征：神经功能易损害特殊病情和变化处置巨瘤眼摘除大出血；某医院手术：麻醉後切皮前两次心跳呼吸骤停麻醉风险高风险：慎独原则；团队原则；现场原则如何进行手术风险评估--术后评估--•生命体征是否稳定•失血量及体液丢失量评估•术后功能障碍评估•手术风险评估表切口清洁程度；麻醉分级；手术持续时间手术与非手术科室都常见的医疗风险认识•药物安全问题•护理风险•检验检查诊断报告错误•设备故障母残婴亡•医护人员自身职业伤害医护人员的安全与患者的安全密切相关•法律风险门诊病历•伦理学风险•社会学风险服务与医院品牌维护如何进行医疗风险管理（一）一、医疗护理业务工作方面①专业技术责任制度；②实施临床程序守则；③实施急症分流制度；④制定药物使用安全手册；⑤减轻一线医护人员工作量；⑥规范医疗文书记录标准；⑦设立感染控制小组；⑧推行质量保证计划。二、医疗组织机构方面①进行风险管理教育；②制订完善医疗风险管理措施；③沟通技巧培训；④制订保密和维护隐私权的手册；⑤信息安全管理培训；⑥员工投诉和违纪管理；⑦推行员工完全行为守则。如何进行医疗风险管理（二）三、环境安全方面①医院保安系统和人员培训②防火安全教育及培训；③医疗、化学、放射性及其院内废物处理制度；④病人及治疗的安全管理；⑤医疗气体贮存和使用管理；⑥建筑工地的安全管理；⑦医院的职业安全和健康风险管理。四、处理公众意见和投诉方面①设立药物咨询电话热线；②制定投诉和反馈机制；③推广病人的权利和责任教育；④通报公众投诉摘要和病人建议。五、医用设备安全方面①质量控制制度；②设备维护检测制度；防范医疗风险的主要制度1持续专业教育及培训制度。2临床分级管理制度。3质量控制制度。4不良事件及事故报告制度。5医疗工作检查评比制度。6护理工作检查评比制度7建立以病人为中心的服务文化。8公众意见汇集制度。风险管理的基本策略•规避•缓解•分担和转移•承担安全系统设计原则美国医疗卫生保健质量委员会及美国医学研究所借鉴如航空业等高风险行业安全管理成果后提出的五条原则：•提供安全管理机构•尊重系统设计中人的局限性•提高团队功能•预测未知事件•创建学习型组织提供安全管理机构•使病人安全成为优先的共同目标•使病人安全成为每个人的责任•制定明确的安全监督任务和目标•提供差错分析和系统再设计的人力和财力资源•完善有效鉴别和处理不安全事件的机制了解并解决系统设计中人的局限性•安全设计中关注人的体能限制•避免依赖记忆•使用限制和强制功能•避免依赖警示•简化关键程序建立标准化工作程序提高团队功能•提供员工培训•将病人作为安全设计和保健程序的一部分预测未知事件•采用前瞻性方法测试安全威胁，并进行程序再设计•减少损害的预设计，如快速反应机制•增加及时准确获得信息的可能性创建学习型组织•在所有可能的情况下使用模拟方法•鼓励报告差错和危险情况（发生差错更多的会是系统问题而不是个人的技术失败，出现差错是正常现象，更是学习和改进的机会。某科例证！）•承诺对主动报告的差错不予惩罚（＜5%）•创造不分层级开放式沟通的工作文化•推行从差错中反馈信息并学习的机制我看风险：命题一•人非圣贤，孰能无过。•人非神仙，孰能无错。•人犯错误是难免的！（Toerrishuman!)我看风险：命题二•医疗风险无时无处不在！•医学是在不断发展中的学科，换言之，就是还不太完善、不太成熟，医疗风险就是医疗工作环境的一部分。我看风险：命题三•医疗风险是医患医患双方共同关心的目标。•医院现在缺的是患者。患者是用脚投票的，就象徒步者，他的选择取决于他对周围面对风险的评估。（有了纠纷病人就会少！）•我看风险：命题四•安全第一！（科学发展观安全发展的理念）•美国医疗卫生保健质量委员会建议（六项目标）•国家卫生部医院管理年目标（四项目标）我看风险：命题五•系统内部潜在风险累积叠加的结果就会酿成不良事件或事故，风险管理的第一要求就是发现风险。•浮出水面的只是冰山一角！水下冰山我看风险：命题六•医疗风险的控制或安全有赖于从个体到流程系统性地检查防范。上级对基层工作的三项要求：工作、矛盾、安全同样可以叫响的口号：我的安全我负责单位的安全我尽责别人的安全我有责我看风险：命题七•任何个体或部门都只是医疗大系统的一分子或元素之一。•处理风险、不良事件或事故采取的是“对事不对人”的原则。（不理解的问题！）我看风险：命题八•科主任护士长是科室风险管理的第一责任人，同时也是医院风险管理的重要负责人。•身后有千军万马•肩上有千鈞重担•科室发生问题或下属发生问题主要是领导的问题。要当好“看门人”，把“风险幽灵”挡在门外！我看风险：命题八•消灭医疗风险是不可能的任务！风险管理的目标是要通过组织规划活动，减少可以减少的风险，或者尽可能地减少风险造成的损害。•风险意识教育•流程改造•交叉检查（起飞程序）•风险报告小结•开展手术风险评估，做好病人围手术期的安全管理，是一项长期性经常性的工作。•全院工作人员无论是何种岗位，何种身份，都要认真履职尽责，按照以病人为中心的原则，积极参与到医院医疗安全和风险管理的工作中来。•科主任护士长是医疗护理安全的第一责任人，要狠抓各项制度落实，确实降低医疗风险，避免或减少医疗事故与纠纷的发生，真正实现医院又好又快和安全发展。谢谢！不妥之处请各位领导和同志们批评指正