医疗风险防范

医疗风险防范巨野县人民医院刘培合2015-12-07医疗风险防范的工作制度一、总则1、严格执行患者安全相关制度，认真落实“患者十大安全目标”。2、科室围绕医疗质量与安全保障工作,建立、完善并落实各项规章制度。３、各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投入使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务部有权根据临床急救需要进行调配。４、全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合。５、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为。６、禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题。７、严格执行首诊负责制，严禁推诿患者。８、任何情况下，进修及实习医师均不得独自参加各种会诊活动。二、加强对下列重点患者的关注与沟通１、低收入阶层的患者。2、孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。3、自费患者。4、在与医务人员接触中已有不满情绪者。5、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。6、本人对治疗期望值过高者。7、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。8、发生院内感染者。9、病情复杂，可能发生纠纷者。10、住院预交金不足者。11、已经产生医疗欠费者。12、需使用贵重自费药品或材料者。13、由于交通事故有可能推诿责任者。14、经他人介绍者。15、患者或家属具有一定医学知识者。16、艾滋病患者。三、常规要求１、已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待患者及家属，其它人员不得随意解释病情。２、所有“绿色通道”在开通的同时，必须向患者或家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属签字认可。３、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果，应认真分析，所有资料需妥善保管。４、合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。三、常规要求５、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥各科院内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染及时报卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。６、输血时必须进行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管七天后方可销毁。７、各医技科室在关键部位，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30分钟内出具结果(个别检查项目除外)。８、药学部保证药品正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。四、特殊要求1、儿科颅内出血及早产儿必须向家属交待今后生存质量问题。２、各手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术适应症、禁忌症，术前向患者(家属)履行充分告知义务。３、介入治疗使用一次性贵重耗材，医师护士双方签字，并将一份条形码贴到病历中，一份导管室保留。４、凡我院新开展的手术和项目，必须书面向医务部申报，批准后用于患者。５、涉外医疗或邀请非本院医师必须履行正当手续。五、病历书写严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《山东省病历书写基本规范(2010版)》的要求进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。六、收治患者１、患者实行急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。２、对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以各自借口拒收患者。３、凡具备空床的科室不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。４、患者在办理住院手续时，须签署委托书者，由受托人负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。七、三级查房及会诊１、查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行“三级医师查房制度”。2、对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任(副主任)医师每周查房2次。３、对于重点(危重)患者，必须及时查房和巡视。４、杜绝重术前、术中，轻术后的现象，对于术后患者，主刀医生应及时查房巡视。５、对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务部，组织全院会诊。６、各科必须保证对急诊医师的技术支持。７、急会诊必须在10分钟内到位。８、涉及多科室的急诊抢救患者，在局部情况与全身情况治疗产生矛盾时，及时报告并积极抢救生命，服从医务部或院总值班的协调。八、术前讨论１、三级以上择期手术必须经过术前讨论，病历中要有详细记录，术者必须参加。２、禁止以术前讨论代替三级查房。３、同一次住院、同一疾病的二次手术或两科以上同时上台的术前讨论。必要时，通知医务部参加。九、患者的知情同意１、目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、难以避免的治疗矛盾、出血及麻醉意外等。门诊治疗中药物的毒副作用等。２、检查治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。３、手术中需留置体内材料。４、医疗费用的情况。５、手术、麻醉及其他非护理性有创作性操作的实施。６、手术过程中发现与术前诊断不一致的病灶。７、术中需切除术前未向患者及家属交代的器官组织时。８、分娩方式的选择。９、对于女性患者需切除乳房、子宫及其附件，男性患者因接受治疗对生殖功能可能存在影响者。10、危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。11、输血、造影、介入、气管切开、化疗等。12、新生儿颅内出血、早产儿今后生存质量。13、其它需患者或家属了解的内容均应有文字记录以及患者或授权人签字。医疗风险管理制度医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素以及可能发生的一切不安全事情的风险。为了及时有效地识别、评估、分析、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识能力，保障医疗安全，依据相关卫生管理法律法规，结合医院实际，制定本制度。一、医疗风险识别（一）临床１、推诿、延误救治；２、医护沟通不充分、未按规定知情告知，谈话签字不规范；３、重点病人管理不到位；４、入院3天仍诊断不清，病情疑难病人；５、院内急诊未按时到达；６、超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；７、各种医疗意外；８、非计划再次手术；９、重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；10、病人身份识别错误或手术部位、方式错误；11、麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；12、使用药品、剂量、剂型、浓度错误；13、急救药品、设备不能及时到位或失效。一、医疗风险识别（二）医院感染１、重大、特殊的医院感染(传染病院内扩散)；２、多重或泛耐药菌株感染；一、医疗风险识别（三）医技部门1、检查结果出现“危急值”；2、医学标本错误、缺失，不能正常检测；3、医用试剂或材料不合格，保管不当。一、医疗风险识别（四）药剂１、处方、医嘱(剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等)错误调剂差错；２、严重的药物不良反应；３、药物存放不当，效期已过。一、医疗风险识别(五)仪器、设备、器械１、医疗仪器、设备运转异常；２、医用器械使用不正确；３、医用耗材、内置物不合格。一、医疗风险识别（六）医患矛盾１、医疗损害争议；２、医疗质量投诉、医疗纠纷；３、患者满意率明显下降；４、患者有意占床不出院，高额医疗费拖欠。一、医疗风险识别（七）后勤保障１、供电、供气、供水故障；２、防滑跌倒未警示或未采取措施；３、应急逃生通道不畅或设施失效；４、其他不良事件。二、医疗风险的分析与评估医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。通过分析风险产生的原因、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能的因素。通过分析可能发现医疗中可能存在的风险因素，确认风险的性质，并获得有关数据。医疗风险评估是在风险分析的基础上进行的，是指测定医疗风险发生的概率度和发生概率的信息，为选择处理方法，进行正确的风险管理决策提供依据。三、医疗风险的处理各科室、各岗位对发现存在的医疗风险情况应即时报告相关职能部门，必要时进行多部门协调工作。有关部门酌情深入科室或现场调查、核实或应急处置，并做好信息记录整理，必要时上报主管领导。当事人、科室及职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效地干预和防范措施，具体处理程序如下：三、医疗风险的处理临床类型风险涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长应及时掌握情况，当事人或科室要及时向医务部、护理部上报，并采取积极的干预措施。科室应尽快组织积极有效地救治，尽量减少风险给病人带来的损害。同时加强病人管理，尽可能弥补相应手续和告知。三、医疗风险的处理医院感染风险各临床科室及消毒供应室，将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。三、医疗风险的处理医技部门风险各医技科室检出“危急值”应按照《“危急值”报告制度》立即通知有关医师或科室，并进行必要的复查核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。发现标本缺失、试剂缺陷发生时应立刻上报医务部，查明原因后尽快纠正。三、医疗风险的处理药剂风险临床医师、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，并按照《药品不良事件报告制度》报至药学部；药房调剂人员发现处方、医嘱错误，先不发药，即刻通知医师核对、纠正；药品逾期或保存不当，药房立即撤柜、清理。医疗风险的处理仪器、设备、耗材医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不符合要求，向设备科报告，造成医疗影响同时报告医务部或护理部，设备科应立即查明原因，安排维修或更换。医疗风险的处理医患矛盾全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告，科室设法安抚患方情绪，同时上报医患办，医患办根据事态及时到达科室，了解缘由，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工作。医疗风险的处理后勤保障风险各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门，值班人员到场，检修排除故障，如造成不良后果报告后勤、设备科，并采取措施，制止事态发展，减少损失。对主要医疗风险如医患沟通、非计划再次手术、疑难危重患者、身份识别、手术方式或部位错误、用药错误、应急逃生等都已制定相关的制度、流程。四、医疗风险的监控各职能部门应定期对医疗风险与控制进行监督和检查，及时发现风险隐患，反馈检查结果，以确认医疗风险评估的结果符合实际情况。定期召开医疗风险质量安全会议、组织医疗质量评估，通过多部门协调、讨论，分析风险产生原因，提出整改措施，不断持续改进医疗质量安全。五、医疗风险的培训、教育及预警通告各职能部门对员工进行医疗风险培训，通过患者安全典型案例进行教育。院内发现有意义的医疗风险，通过院内网新闻发布公示进行全院预警通告。医疗风险管理方案医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的所有不安全事情；对医方是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切关系，故医院制定本制度以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。一、医疗管理方面１、医院内部各个专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围，进行专业准入规范，各临床科室均需严格按照收治范围诊疗患者。２、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术分级和准入制度。特别是在ICU、门诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。３、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。４、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的危险。二、医务人员能力和道德培养１、医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要