2017基层高血压管理指南解读

解读项军1733年英国皇家学会会员斯蒂芬·黑尔斯（StephenHales，)首次测量了动物的血压1880年VonBasch首次通过间接测压法，准确测量了人体血压。1896年RivaRocci、Hill发明了袖带式水银柱血压计。8.3英尺（270厘米）高血压研究史1911年Frank首次使用essentialhypertension(原发性高血压)。1927年Brown提出对于高血压使用药物降低血压有益。1934年Hyman提出血压≧160/100mmHg为高血压。1948年Framingham研究明确了高血压是心血管病主要危险因素之一高血压是心脑血管病的重要危险因素4国家/地区1977200320042005200620072008200920102011201220132014USAEUUKChinaJapanSouthKoreaTaiwanCanadaWorldwideJNC7NICEESH/ESCJNC8ISHIBCHEPADAKDIGOESH/ESCESH/ESCJNC1各地均出台高血压指南并不断更新5.117.737.513.589.418.8012.3051015201959197919912002四次全国调查18岁以上人群高血压患病率（%）现患率标化现患率1959,1979，1991年，2002中国四次高血压普查2015中国心血管病报告显示，我国18岁以上高血压患病率高达25.2%，人数达2.7亿陈伟伟,等.中国循环杂志,2016,31(6):521-528.高血压患病率25.2%2.7亿基层是高血压管理的主战场1.唐新华.中国医学前沿杂志(电子版).2011;3(2):14-17.2.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.•高血压患者中，90%在基层就医90%10%三甲医院基层医院•我国高血压指南指出：基层医疗服务部门是高血压防治的第一线，必须担负起高血压检出、登记、治疗及长期系统管理的主要责任我国基层高血压患者控制现状不容乐观•我国社区高血压患者治疗率仅37%63%37%未治疗已治疗73%27%未达标达标•我国社区高血压患者血压控制率仅27%WangZ,etal.AmJHypertens.2014;27(2):252-259.•一项政府资助项目，在2007年3月至2010年12月间对我国8个省份1000个社区健康中心血压控制情况进行调查，共入组249830例高血压患者，旨在分析其用药方案及达标情况血压升高与心血管事件显著相关缺血性心脏病脑卒中•37项队列研究,425,325例患者,3,000,000患者/年(澳大利亚,中国,香港,日本,新西兰、韩国、新加坡、台湾)LawesCM,etal.JHypertens.2003,21(4):707-16.风险比(95%CI)风险比(95%CI)≥70岁60~69岁60岁≥70岁60~69岁60岁CKB(ChinaKadoorieBiobankStudy中国慢性病前瞻性研究(CKB调研)公布了中国10个省区50万人口的高血压现状调查2010年高血压所致的心血管病死亡达75万人。高血压对我国患者造成的死亡风险高，危害严重高血压是心脑血管病的首要危险因素。中国高血压指南的修订情况高血压管理团队家庭医生公共卫生医师社区护士家庭医生制度签约服务配置基本设备选配设备动态血压监测仪心脏、血管超声胸部X线检查眼底检查设备等。血压计上臂式电子血压计台式水银柱血压计其他应配备设备身高体重计血常规分析仪尿常规分析仪生化分析仪心电图机获得报酬保障基本药物基层高血压管理基本要求五大类降压药：A：ACEI和ARBB：β受体阻滞剂C：CCB，D：利尿剂010203高血压诊断高血压治疗转诊基层高血压管理流程流程图1.基层高血压测量与诊断三次非同日血压血压测量三要点：安静放松，位置规范，读数精准1.基层高血压测量与诊断•级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）•正常血压120和80•正常高值120～139和/或80～89•高血压≥140和/或≥90•1级高血压（轻度）140～159和/或90～99•2级高血压（中度）160～179和/或100～109•3级高血压（重度）≥180和/或≥110•单纯收缩期高血压≥140和90诊断要点：诊室血压为主，140/90mmHg为界，非同日三次确诊。降压治疗面临的三个问题1.是否需要服用降压药物？2.血压降到多少合适？3.如何降压？治疗原则达标、平稳、综合管理药物治疗启动药物治疗时机一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。问题一是否需要服用降压药物？仅收缩压＜160mmHg且舒张压＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多3个月，若仍未达标，再启动药物治疗。问题二目标血压是多少？合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg高血压患者的降压目标是：收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg。年龄≥80岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，降压目标为：收缩压＜150mmHg且舒张压＜90mmHg。问题三如何降压？“健康生活方式六部曲”限盐减重多运动，戒烟限酒心态平。尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂，为便于记忆，下文根据英文单词的首字母，分别以A、B、C、D简称。五大类降压药：A：ACEI和ARBB：β受体阻滞剂C：CCB，D：利尿剂降压药物选择降心率，尤适于心率偏快患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭者，可改善预后。•单纯性高血压患者β受体阻滞剂的使用率为27.6%•高血压合并冠心病患者β受体阻滞剂的使用率为65.7%•高血压合并心衰患者β受体阻滞剂的使用率为56.7%孙宁玲,等.中国高血压杂志,2015,23(10):934-939β受体阻滞剂国内外指南均推荐β受体阻滞剂为高血压治疗的初始和维持用药•2010年中国高血压指南1指出CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂五大类药物均可作为初始和维持用药•建议伴稳定性心绞痛的高血压治疗中β受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，并可降低血压，降低病死率。糖尿病并非应用β受体阻滞剂的禁忌证，但患者需了解到，此药的应用有可能掩盖低血糖的肾上腺素能兴奋的症状•2013ESH/ESC高血压指南2指出作为单药治疗或在一些联合治疗中，重新确认利尿剂(包括噻嗪类，氯噻酮和吲达帕胺)，β受体阻滞剂，钙拮抗剂，血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂和血管紧张素受体阻断剂适用于初始和维持降压治疗的地位(I,A)1.中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;19(8):701-43.2.GiuseppeMancia,etal.BloodPress.2013Aug;22(4):193-278.中国高血压指南及共识均推荐琥珀酸美托洛尔缓释片用于高血压治疗指南推荐2010年中国高血压防治指南1•五大类主要的降压药物，即利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂，都可以作为降压治疗的初始用药和维持用药•酒石酸美托洛尔片和琥珀酸美托洛尔缓释片是常用的降压药物2013β受体阻滞剂中国共识2•美托洛尔为选择性β1受体阻滞剂，是临床中常用的β受体阻滞剂•琥珀酸美托洛尔缓释片血药浓度在24小时内相对平稳，可每日1次服用2015台湾高血压指南3•推荐除了阿替洛尔的β受体阻滞剂作为高血压一线用药，尤其适用于合并CHD、陈旧性心肌梗死以及心率过快(心率≥80bpm)的高血压患者可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状。药物治疗原则治疗原则小剂量尽量用长效药联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，有效控制夜间血压与晨峰血压无合并症高血压药物治疗方案有合并症高血压药物治疗方案1.血压≥180/110mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症的临床症状：（1）口服短效降压药物，如卡托普利12.5~25mg，或硝苯地平10mg或美托洛尔25mg口服，1小时后可重复给药，门诊观察，直至降至180/110mmHg以下；（2）仍≥180/110mmHg，或症状明显，建议转诊；（3）24~48h降至160/100mmHg以下，之后调整长期治疗方案；（4）注意：严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压。2.血压≥180/110mmHg，伴有心、脑、肾急性并发症2的临床症状：（1）立即转诊；（2）等待转诊过程中，可参照《手册》做简单处理。血压≥180/110mmHg的紧急处理一、初诊转诊（1）血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理无法控制；（2）怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况；（3）妊娠和哺乳期女性；（4）发病年龄＜30岁；（5）伴蛋白尿或血尿；（6）非利尿剂引起的低血钾；（7）阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗；（8）双上肢收缩压差异＞20mmHg；（9）因诊断需要到上级医院进一步检查。基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制二、随访转诊（1）至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标；（2）血压明显波动并难以控制；（3）怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应；（4）随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理。三、下列严重情况建议急救车转诊（1）意识丧失或模糊；（2）血压≥180/110mmHg伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和/或肢体瘫痪；（3）血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛；（4）血压升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能平卧；（6）其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快，突发全身严重过敏反应等。（5）胸闷、胸痛持续至少10分钟，伴大汗，心电图示至少两个导联ST段抬高（如图），应以最快速度转诊，考虑溶栓或行急诊冠脉介入治疗；010203未达标患者已达标患者年度评估高血压长期随访管理未达标患者随访频率：每2~4周，直至血压达标。随访内容：查体（血压、心率、心律），生活方式评估及建议，服药情况，调整治疗。已达标患者频率：每3个月1次。内容：有无再住院的新发合并症，查体（血压、心率、心律，超重或肥胖者应监测体重及腰围），生活方式评估及建议，了解服药情况，必要时调整治疗。年度评估内容：除上述每3个月随访事项外，还需再次测量体重、腰围，并进行必要的辅助检查，同初诊评估，即血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图。有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底检查等。简化诊疗流程强化血压管理关注群体获益关心个体安全