腰椎间盘突出症-大病历

Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuseForpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse入院记录姓名：王素霞发病节气：小寒性别：女病史陈述者：本人年龄：46可靠程度：可靠民族：汉工作单位：洛阳市xxxxxx婚况：已婚家庭地址：廛河区东花坛xxx7号楼职业：司机联系电话：156xxxxxxxx入院日期：2016-01-12记录日期：2016-01-12主诉：间歇性腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天。现病史：患者公交司机，长期坐姿工作，自述1年前无明显诱因出现腰部酸困疼痛，坐姿及夜间疼痛加重，影响睡眠，自服“腰痛宁胶囊”、私人诊所推拿治疗后症状减轻，此后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。2天前，因劳累过度致腰痛加重，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿双下肢放射，今日来我院，行CT检查：L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛及双下肢串疼症状仍存，纳可，夜寐差，二便自调。既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。个人史：无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。婚育史：23岁结婚，育1女孩，爱人及孩子体健。家族史：否认家族遗传病史。体格检查T36.5℃P76次/分R18次/分BP120/80mmHg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡,苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：①腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。②压痛点：L4、L5棘间及棘旁压痛(+),双侧环跳穴压痛（+），用力按压时诱发双下肢放射疼痛。③特殊检查：左下肢直腿抬高试验60度(+)，右侧60度（+）。④腱反射改变：双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。双侧拇趾背伸力减弱。⑤腰部功能活动（站位）：前屈50°、后伸10°、左侧屈10°、右侧屈10°、左右侧旋10°。⑥其他：骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。辅助检查：L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变。初步诊断：中医诊断：腰痛(肾阳虚)西医诊断:1.腰椎间盘突出症（L4－L5）2.腰椎退行性骨关节病医师签名：张遂宁首次病程记录2016-01-1211：30am王素霞，女，46岁。因“间歇性腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天”于2016-01-129：30am由陪员护送入院。病例特点：1．中年女性，公交司机。2．症见：间歇性腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天。3．专科检查：①腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。②压痛点：L4、L5棘间及棘旁压痛(+),双侧环跳穴压痛（+），用力按压时诱发双下肢放射疼痛。③特殊检查：左下肢直腿抬高试验60度(+)，右侧60度（+）。④腱反射改变：双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。双侧拇趾背伸力减弱。⑤腰部功能活动（站位）：前屈50°、后伸10°、左侧屈10°、右侧屈10°、左右侧旋10°。⑥其他：骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。辅助检查:L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变。中医辨病辨证依据：该患者腰疼伴双下肢串疼，症属中医“腰痛”之范畴，由于患者公交司机，长期坐姿工作，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡,苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。中医鉴别诊断：本病当与背痛相鉴别，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。中医诊断：腰痛(肾阳虚)西医诊断依据：1.间歇性腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天。2.专科检查：①腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。②压痛点：L4、L5棘间及棘旁压痛(+),双侧环跳穴压痛（+），用力按压时诱发双下肢放射疼痛。③特殊检查：左下肢直腿抬高试验60度(+)，右侧60度（+）。④腱反射改变：双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。双侧拇趾背伸力减弱。⑤腰部功能活动（站位）：前屈50°、后伸10°、左侧屈10°、右侧屈10°、左右侧旋10°。⑥其他：骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。3.辅助检查:L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变。西医鉴别诊断：凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别，其中较为常见的有下列一些疾病：1.强直性脊柱炎相鉴别：本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。初发关节常是骶髂关节，腰椎。化验HLA_B2790%—95%阳性，血清RF多为阴性。早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限，血沉较快，病程进行性发展。当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。后期脊柱呈“竹节样”改变。2.与椎管内肿瘤相鉴别：其特点①腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需用镇痛药物②脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5）诊疗计划：1.中医软伤科二级护理常规。2.普食。3.避风寒，防外感，卧硬板床休息。4.完善入院各相关检查，进一步明确诊断。5.中医治疗如下：1)电针1次／日，取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，辩证经络选穴，主取大肠俞、关元、肾俞、腰阳关、命门、环跳、秩边、承扶、委中、昆仑，手法平补平泻，留针30分钟。2）推拿1次／日，根据病情轻重缓解分期治疗，初期以消炎止痛为主，手法宜轻，中期以解除髓核对神经根的压迫为主，按摩宜采用整形复位类手法，后期以舒筋通络为主。3）中药熏药治疗1次／日。4）给予腰椎牵引等配合治疗。5）中医予温补肾阳之法,方用右归丸加减:干姜6g熟地15g甘草6g山药15g山萸15g川牛膝10g杜仲10g桑寄生15g续断15g制附子6g煎服方法：上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后,再入其余药物,煎至300ml取汁；二煎加水约300ml,煎至200ml取汁,二煎药物混匀；饭后热服，一日一剂,分两次服.6.西医治疗：以扩张血管，消除炎症药为主对症治疗。7.以上方案已告知患者及家属并取得同意。医师签名：张遂宁仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.NurfürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;pasàdesfinscommerciales.толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях.以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.NurfürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;pasàdesfinscommerciales.толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях.以下无正文