发药差错及用药错误

用药错误监测管理持续质量改进报告本项目名称降低门诊西药房配方差错率及医生处方差错率部门永康市中医院药剂科起止时间2011年1月-2011年9月永康市中医院药剂科发药差错及用药错误持续质量改进PDCA循环示意图P（Plan）针对1-9月份药房发药差错及医师用药错误进行分类汇总，对存在的问题展开干预，提高药房发药准确率、医师处方合格率。C（Check）加大对处方调配质量、医师用药错误的监控，对检查中发现的问题及时反馈给医师并及时处理。A（Act）处方调配质量、医师用药错误得到改善，今后进一步规范处方审核调配操作规程，提高处方调配准确率及医师用药准确率。D（Do）针对汇总情况对门诊药房及临床医师进行宣教。制定药品差错、用药错误监测管理及处理程序、处方审核调剂制度制度。永康市中医医院永康市中医医院质量持续改进记录单2011年度科室药剂科计划（Plan）1.监测项目医生处方医嘱，药师审核，配方过程中出现的错误改进2.预期目标减少用药错误，减少发药差错，提高用药安全，保证临床用药安全、合理、有效。3.监测结果问题叙述调配质量关系到患者的用药安全，药品质量问题可导致患者不良反应增加或影响疗效。4.原因分析根据往年药物治疗常易发生的差错分析，常见有1．医生处方错误：(1)医师责任心缺乏；(2)处方医嘱的用法用量输入错误；（3）医生不熟悉药品说明书用法用量；（4）医生太忙，病人多，开好医嘱未仔细审查。2．医院相关职能科室和药剂科对处方调配和处方质量监督管理力度不够。3．护士执行医嘱未认真核对；4．配方不按照操作规范进行操作，发药核对不细致；包装相似、药名相似、一品双规的药品未仔细核对，凭感觉发药。5其他原因：电脑程序不稳定，打印机错误、使用不灵。5.整改计划1．提高医护人员及药剂人员对处方用药质量管理的认知程度，加强责任心及专业学习，提高医师对药品安全、合理、有效使用的意识，熟悉药品说明书上的用法用量。2．药剂人员必须严格执行“四查十对”制度，认真审核处方，准确调配药品。3.一品双规，不同品种包装相似，同品种不同产地在药架上贴警示标志。4.联系电脑房，为系统做定期维护，加强打印机的养护。4．时间：2011年01月至2011年09月负责人：胡孟忠、张娇儿、王陈江部门负责人：王陈江李丽燕（门诊药房）、沈群（病区药房实施（Do）1．建立药品差错、用药错误监测管理制度及处理程序。2．增加药师、医师培训的机会；3．向各科室分发《药品处方集》及相关的药品信息，加强医护人员和药剂人员对药品处方用药管理相关知识的学习；4.药剂人员对医生的用药错误进行宣教。5.药剂科对药剂人员的发药错误进行科内通报。负责人：胡孟忠、张娇儿、王陈江日期：2011年1月检查（Check）每天对发药差错和用药错误进行登记并及时处理。定期对发药差错、用药错误进行检查分析。负责人：胡孟忠、张娇儿、王陈江日期：2011年1月处理（Action）1、医生处方输入错误、用法用量错误明显减少，提高用药安全性2、药房调剂错误明显减少，提高了调剂质量，保证临床的安全用药3、加强用药错误管理，对以后发生发药差错、用药错误更加关注。继续进行药物治疗过程质量改进。负责人：胡孟忠、张娇儿、王陈江日期：2011年1月一、项目：提高处方调配质量和医生处方质量二、改进前现状调研1．数据收集抽查2011年第一季度处方调配差错和医生用药差错的检查情况，存在一些问题需要整改，具体存在的问题如下表：表12011年第一季度医院处方调配差错和医生用药差错情况汇总部门存在问题整改建议用药错误1医师责任心缺乏；处方医嘱的用法用量输入错误；2医院相关职能科室和药剂科对处方调配和处方质量监督管理力度不够3医生不熟悉药品说明书用法用量；医生太忙，病人多，开好医嘱未仔细审查。1.提高医护人员及药剂人员对处方用药质量管理的认知程度。加强责任心及专业学习。2.加强相关职能科室和药剂科对处方调配和处方质量监督管理力度。3.提高医师对药品安全、合理、有效使用的意识，熟悉药品说明书上的用法用量。认真书写处方。发药错误1药师责任心缺乏，没有做到认真审核发药2配方不按照操作规范进行操作，发药核对不细致；3包装相似、药名相似、一品双规的药品未仔细核对，凭感觉发药。药架上药品摆放欠整齐4其他原因：电脑程序不稳定，打印机错误、使用不灵。1、加强药师的责任心。2必须严格执行“四查十对”制度，认真审核处方，准确调配药品。3一品双规，不同品种包装相似，同品种不同产地在药架上贴警示标志，药架上整齐摆放药品。4联系电脑房，为系统做定期维护，加强打印机的养护。2．结果分析通处方调配差错和医生用药差错的检查，发现了一些问题，主要表现在医生的用法用量的输入错误，对药品说明书的不熟悉导致的错误，医师责任心不强，由于病人比较多，不够细心导致的错误等；药剂人员也存在责任心不强，工作强度大，不够细心，药品专业知识掌握不够。要改善以上问题，首先要加强医务人员的责任心，加强专业知识的学习，多了解药品说明书的知识，严格执行药品的“四查十对”，上班时应集中精力，保持工作环境安静有序、有条不紊认真配发每张处方。医生也要加强自己的责任心，掌握药品的用法用量，认真书写每张处方，减少发药差错和用药错误的发生。3．结论抽查2011年第一季度调配差错和医生用药差错检查情况，部分问题是普遍现象，如用法用量的输入错误，对此我们应该采取措施规范管理。三、解析（鱼骨图）四、对策拟定1．制定并向各科室分发了《药品差错、用药错误监测管理制度》、《医院安全用药制度》、《医院药师处方（医嘱）审核、调剂制度》等，加强医护人员对医院安全用药相关知识的学习；2．增加药师、医师培训的机会，提高医务人员自身专业知识水平。五、采取措施后，药品质量管理水平明显提高通过一系列措施的实施，门诊药房配方差错率明显降低，医生处方合格率得到提高，通过抽查2011年第三季度门诊药房配方差错和医生处方质量情况评价结果如下表：表22011年第三季度药房调配差错和医生用药差错检查情况汇总部门存在问题整改建议护士药师职能科室临床科室相关制度执行力度不强责任心不强监管力度不够相关知识掌握不够宣教不到位没有对医护人员进行有效宣教监督力度不够掌握知识不够宣教不到位监管不到位出现用法用量的错误及发药差错药剂科1.电脑系统不稳定，打印机运行不正常1电脑房做好系统的维护，做好打印机日常保养临床科室1．个别医师还有输入错误问题发生。1、要求医生书写处方后，要认真核对在下床。六、工作总结反馈1．经过半年多的措施实施，抽查第三季度调配差错和医生用药差错质量情况，与第一季度相比有明显改善，实施有成效，在预期目标内。2．通过此项目实施，加强了医护人员对安全用药管理有更多的了解，有效减少了因调配差错和医生用药差错而产生的不良后果，促进临床用药安全、有效、合理。3．对于经常出现的问题，我们通过反复的宣教，使医务人员对调配差错和医生用药差错的监测重要性有了进一步的认识，加强了医务人员工作责任心。4．下一步将继续加强对调配差错和医生用药差错的监控，同时不断地进行持续改进，提高我院处方调配的准确率和合格率。