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1中国临床肿瘤学会（ ）胃癌诊疗指南GUIDELINESOFCHINESESOCIETYOFCLINICALONCOLOGY(CSCO)GASTRICCANCER2018.V1中国临床肿瘤学会指南工作委员会 组织编写3中国临床肿瘤学会指南工作委员会组 长 李 进副组长（以姓氏汉语拼音为序） 程 颖 郭 军 赫 捷 江泽飞 梁 军 马 军 秦叔逵 王绿化 吴一龙 徐瑞华4中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南2018.V15组 长 徐瑞华副组长 沈 琳 李 进 周志伟 梁 寒秘 书 王风华 张小田专家组成员（以姓氏汉语拼音为序）（*为执笔人） 季加孚北京大学肿瘤医院肿瘤胃肠外科 金 晶*中国医学科学院肿瘤医院肿瘤放疗科 李国新南方医科大学南方医院普通外科 李 进同济大学附属东方医院肿瘤内科 梁 寒天津医科大学附属肿瘤医院胃部肿瘤科 刘天舒*复旦大学附属中山医院肿瘤内科 沈 琳北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科6 唐 磊*北京大学肿瘤医院医学影像科 王风华*中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科 吴 齐*北京大学肿瘤医院内镜中心 辛 彦*中国医科大学附属第一医院胃肠肿瘤病理研究室 徐惠绵中国医科大学附属第一医院肿瘤外科 徐瑞华中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科 袁响林*华中科技附属同济医院肿瘤科 张玉晶*中山大学附属肿瘤医院放疗科 张小田*北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科 周志伟中山大学附属肿瘤医院胃外科 7协助执笔 李元方中山大学附属肿瘤医院 胃外科 刘 浩南方医科大学南方医院 普外科 王 鑫中国医学科学院肿瘤医院 放疗科 于 珊复旦大学附属中山医院 肿瘤内科协助整理 关文龙中山大学附属肿瘤医院 肿瘤内科9前言 基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之一。近年来，国际指南的制定出现了一个新的趋向，即基于资源可及性的指南，这尤其适合发展中国家和地区差异性显著的国家及地区。中国是一个幅员辽阔但地区经济和学术发展不平衡的发展中国家，CSCO指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。因此，CSCO指南形成了这样的特点：每一个临床问题的诊疗指南，以前分为基本策略和可选策略两部分，基本策略属于可及性好的普适性诊疗措施，可选策略多属于在国际或国内已有高级别证据，但可及性差或效价比超出国人承受能力的药物或治疗措施，或临床实用但证据等级不高的措施；2018版更新或新制定的指南，更加重视中国学者的研究成果和CSCO专家意见，修订为不同级别的CSCO专家推荐等级，更便于大家在临床实践中参考使用。CSCO指南工作委员会相信，基于证据、兼顾可及性和专家推荐等级的指南，更适合我国目前的临床实际。我们期待大家的反馈并将持续改进，保持CSCO指南的时效性。中国临床肿瘤学会指南工作委员会11目录 CSCO诊疗指南证据类别（2018）/1 CSCO诊疗指南推荐等级（2018）/2 1 胃癌诊断/31.1 诊断基本原则 / 41.2 影像内镜 / 51.3 病理学诊断 / 9 1.3.1 组织病理学诊断 / 9 1.3.2 分子分型 / 16 ２ 胃癌综合治疗/212.1 非转移性胃癌的治疗 / 22 2.1.1 可切除胃癌的治疗 / 22 2.1.2 不可手术切除胃癌的综合治疗 / 442.2 晚期转移性胃癌的治疗 / 51 2.2.1 晚期转移性胃癌的药物治疗选择 / 52 2.2.2 复发或转移性胃癌单一远处转移的综合治疗 / 6212 ３ 随访/77 ４ 附录/834.1 胃癌AJCC/UICC 第7版TNM 分期 / 844.2 胃癌AJCC/UICC 第8版TNM 分期 / 894.3 食管癌和食管胃交界处癌AJCC/UICC第8版分期 / 974.4 胃癌CT分期征象及报告参考 / 1084.5 胃癌病理诊断 / 112 4.5.1 胃肿瘤的解剖部位编码 / 112 4.5.2 胃周淋巴结分组 / 114 4.5.3 胃肿瘤组织学分类《胃癌规范化诊疗指南（试行）》2013推荐 / 117 4.5.4 肿瘤术前辅助治疗效果评估（肿瘤退缩分级） / 119 4.5.5 胃癌大体分型 / 119 4.5.6 HER2检测流程与评价标准 / 1214.6 胃癌常用全身治疗方案 / 124目录1CSCO诊疗指南证据类别（2018）证据特征CSCO专家共识度类别水平来源1A高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究一致共识（支持意见≥80%）1B高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究基本一致共识，但争议小（支持意见60%~80%）2A稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究一致共识（支持意见≥80%）2B稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究基本一致共识，但争议小（支持意见60%~80%）3低非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点无共识，且争议大（支持意见60%）2CSCO诊疗指南推荐等级（2018）推荐等级标准Ⅰ级推荐1A类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1A类证据和部分专家共识度高且在中国可及性好的2A类证据作为Ⅰ级推荐。具体来说，CSCO指南Ⅰ级推荐具有如下特征：可及性好的普适性诊治措施（包括适应证明确），肿瘤治疗价值相对稳定，基本为国家医保所收录；Ⅰ级推荐的确定，不因商业医疗保险而改变，主要考虑的因素是患者的明确获益性Ⅱ级推荐1B类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1B类证据和部分专家共识度稍低或在中国可及性不太好的2A类证据作为Ⅱ级推荐。具体来说，CSCO指南Ⅱ级推荐具有如下特征：在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供的高级别证据，但是可及性差或者效价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施；对于获益明显但价格昂贵的措施，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可以作为Ⅱ级推荐Ⅲ级推荐2B类证据和3类证据对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有一致共识的，可以作为Ⅲ级推荐供医疗人员参考不推荐/反对对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术，专家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。可以是任何类别等级的证据3胃癌诊断1 胃癌诊断4胃癌诊断1.1 诊断基本原则胃癌治疗前基本诊断手段主要包括病理和影像学检查，用于胃癌的定性诊断、定位诊断和分期诊断。其他还包括体格检查、实验室检查、内镜（超声内镜和细针穿刺）、转移灶活检，以及诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价。内镜活检组织病理学诊断是胃癌确诊和治疗的依据。胸腹盆部CT检查是治疗前分期的基本手段，MRI、腹腔镜探查及PET分别作为CT疑诊肝转移、腹膜转移及全身转移时的备选手段。影像学报告应提供涉及cTNM分期的征象描述，并给出分期意见。胃癌术后系统组织病理学诊断（pTNM分期）为明确胃癌的组织学类型、全面评估胃癌病情进展、判断患者预后、制定有针对性的个体化治疗方案提供必要的组织病理学依据。目前以肿瘤组织HER2表达状态为依据的胃癌分子分型是选择抗Her-2靶向药物治疗的依据，所有经病理诊断证实为胃或胃食管交界处腺癌的病例均有必要进行HER2检测。5胃癌诊断1.2 影像内镜目的I级推荐II级推荐III级推荐定性诊断胃镜＋活检（1A类证据）细胞学a（2A类证据）定位诊断胃镜（1A类证据）腹部增强CT（1A类证据）腹部MRI（2A类证据）X线气钡双对比造影（2B类证据）分期诊断腹部和盆腔增强CTb（1B类证据）胸部CTc（1B类证据）内镜超声d（1A类证据）腹部MRIe（2A类证据）PET/CT（2A类证据）诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价f（1B类证据）放化疗或靶向治疗疗效评价腹部和盆腔增强CTg（1A类证据）胃镜（2A类证据）PET/CT（1B类证据）腹部MRI（2A类证据）功能影像学检查h（3类证据）6胃癌诊断【注释】a.胃镜反复活检无法确定病理诊断时，腹腔积液/胸腔积液细胞学检测或转移灶的病理学检测可作为定性诊断依据。b.通过低张、气/水充盈等手段保证胃腔的充分充盈扩张［1，2］，多期增强扫描［1］，结合多平面重组图像进行诊断［1-3］。不建议腹部CT平扫检查，如有CT增强扫描禁忌，建议MRI或EUS。c.胸部CT可较X线平片更好地检出和显示肺部转移灶［3］。食管胃交界部癌需要判断范围及纵隔淋巴结转移情况时应行胸部CT增强扫描。d.推荐有条件的中心开展内镜超声检查。AJCC/UICC第8版分期中EUS为cT分期的推荐手段［2］。第8版AJCC/UICC胃癌、食管癌和食管胃交界部癌分期提出了临床分期，并推荐EUS为首选分期工具。超声内镜检查不仅可直接观察病变本身，其超声探头下胃壁可分为与解剖学层次一一对应的层次，肿瘤主要表现为不均匀低回声区伴随相应胃壁结构层次的破坏，是首选的T分期工具。同时，EUS可探及胃周肿大淋巴结甚至部分肝及腹腔的转移，有助于胃癌的诊断、临床分期及评估新辅助治疗效果。系统分析显示，EUS在区分T1/2与T3/4的总敏感性和特异性分别为0.86和0.90，区分T1与T2的总敏感性和特异性分别为0.85和0.90，而区分T1a和T1b的总敏感性和特异性分别为0.87和0.75［4］。e.腹部MRI推荐作为CT怀疑肝转移时进一步检查的手段，推荐有条件者采用肝细胞特异性造影剂，可提高肝转移诊断的敏感性［5］。7胃癌诊断f.诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价推荐作为CT怀疑腹膜转移时进一步检查的手段，腹腔灌洗使用约200ml生理盐水灌注至腹腔不同象限，并应回收大于50ml的灌洗液进行细胞学检查［2］。g.根据RECIST1.1标准［6］，肝肺或腹膜转移结节长径≥1cm或淋巴结短径≥1.5cm作为靶病灶。原发灶厚度可作为疗效评价时的参考，但不做靶病灶考量。h.小样本研究显示，影像学功能成像参数如磁共振扩散成像ADC值［7］、能谱CT碘浓度值［8］等可辅助胃癌疗效评价，可作为不典型病例疗效评价时的参考指标。1.SeevaratnamR，CardosoR，McgregorC，etal.Howusefulispreoperativeimagingfortumor，node，metastasis（TNM）stagingofgastriccancer?Ameta-analysis.GastricCancer，2012；15Suppl1（1）：S3-18.2.AminMB，EdgeSB，GreeneFL，etal，eds.AJCCCancerStagingManual.8thed.NewYork：Springer；2017.3.AllumWHBlazebyJM，GriffinSM，etal.Guidelinesforthemanagementofoesophagealandgastriccancer.Gut，2011；60（11）：1449-1472.4.MocellinS，PasqualiS：Diagnosticaccuracyofendoscopicultrasonography（EUS）forthepreoperative8胃癌诊断locoregionalstagingofprimarygastriccancer.CochraneDatabaseSystRev2015（2）：CD009944.5.KimYK，LeeMW，LeeWJ，etal.Diagnosticaccuracyandsensitivityofdiffusionweightedandofgadoxeticacidenhanced3-TMRimagingaloneorincombination