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医疗安全与风险防范刘三源南京医科大学脑科医院江苏省精神卫生指导中心医疗安全概念的核心和目的医疗安全首先凡是涉及到患者安全的问题都是医疗安全问题，涉及到医疗活动的各个环节以及一些边缘性行为。诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。边缘性行为：就医环境合理限度的安全保障等。入院检查出意外担架跌落病人亡本报德州5月11日电山东省齐河县人民法院今天调解了一起蹊跷的医疗纠纷，由被告医院赔偿死者亲属经济损失3万元。一名患者因脑出血入院治疗，然而在前往CT室途中，不慎从担架上跌落摔伤头部身亡。为此，患者家属与院方发生纠纷。今年4月26日，村民李某洗澡时因脑出血导致昏迷。家人拨打电话，由医院120救护车将患者李某送到齐河县某医院，继而在医院大夫及家人的共同护送下，送其前往CT室检查。然而，就在前往CT室的途中发生了意外，李某当时因难受翻身，不慎从担架上跌落，摔伤头部，后终因抢救无效死亡，酿成了病未治疗身先死的悲剧。因与医院就赔偿事宜协商未果，李某的家人将该医院诉至法院。法院审理时注重从医院未能尽到对患者安保护理义务，同时患者家人也未尽到对患者的安全注意义务入手，评析了诉辩双方各自的过错，耐心细致进行调解。最终双方当事人达成前述调解处理协议。对医疗质量的认识中华医院管理学会医疗质量管理专业委员会2003年10月在北京成立时卫生部朱庆生副部长指出：医疗质量是医院的生命线，是医院管理中最核心、最重要的部分。现阶段抓医疗质量管理要从人的素质、技术水平、服务、费用、内外环境五个方面入手。最重要的是抓人的素质：业务素质、人文素质、思想道德素质。提高对医疗安全的认识医疗安全不仅是业务、工作概念，更是依法执业、依法行政的卫生法制概念，必须从新的高度、新的视角去认识，对医疗安全的认识应高于对一般医疗质量的认识。医疗安全要从法制建设、道德建设、机构和队伍建设、制度建设等多方面入手，要把“安全第一”，对患者安全的思考主要放在系统设计、组织工作和运转管理上强化管理。医疗质量与安全的辨证关系医疗质量是医院生存和发展的根本优质服务是医疗质量的基础医疗安全是医疗质量的保障，是医疗质量的前提和最基本的要求，是医疗质量的集中体现，也是医疗管理水平、技术水平和服务水平的集中体现。安全是最大的效益，没有医疗安全就谈不上医疗服务与医疗质量医疗安全、质量和服务的提高是医疗机构发展的根本动力当前患者安全问题面临的挑战医务人员整体素质和技术水平有待提高，继续教育和培训相对滞后，个别人员责任心不强，忽视患者安全，医疗事故和差错时有发生；医疗服务不规范，过度服务，追求经济效益；高新技术应用缺乏管理，技术本身的风险性；患者的权利未得到充分的尊重和保护；对医疗治疗和患者安全缺乏有效的信息、检测和评价系统；药品使用不合理，尤其是滥用抗菌药物，注射安全，血液安全等隐患问题。卫生部关于西安交通大学医学院第一附属医院输血安全事件有关情况的通报各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：2010年1月，我部与陕西省卫生厅对西安交通大学医学院第一附属医院（发下简称西安交大一附院）2009年12月发生的输血安全事件进行调查。现将有关情况通报如下：一、事件情况、主要问题及处理结果患者梁某于2009年12月7日入住西安交大一附院，2009年12月30日行宫颈癌根治术。术中医院错将200毫升“AB”型血输注给血型为“O”型的患者，使之出现急性溶血性反应。经医院全力救治，患者脱离危险。经查，西安交大一附院在治疗过程中主要存在以下问题：一是缺乏医疗质量意识，忽视医疗安全管理。该院2008年、2009年曾发生新生儿医院感染和新生儿被盗事件，医院并未因此对医疗安全和医疗质量引起足够的重视，不能举一反三，查找问题，未积极采取改进措施，健全管理制度，职能科室对医疗质量监管不力，导致再次发生严重的医疗安全事件。二是规章制度执行不力，工作规范不落实。医院相关科室工作人员不能认真执行制度，对卫生行政部门和医院制定的医疗安全核心制度落实不到位。在诊疗工作中未严格执行《临床治疗指南》、《临床技术操作规范》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规操作规范》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》中关于配血、取血和静脉输血等环节的核对制度。三是医院危机管理意识薄弱，差错管理和报告制度不够完善。事件发生后，未根据《医疗事故和重大医疗过失报告制度》的要求，立即上报卫生行政部门，也未及对事件可能发生的后果进行评估，不能与新闻媒体进行有效的沟通，造成严重的社会不良影响。这是一起严重的责任事故。陕西省卫生厅对此事件进行通报。医院对事件有关责任人做出严肃处理：给予手术部护士长姚爱萍、麻醉科主任景桂霞、输血科主任王宝燕、输血科宋昕梅行政记过处分；给予麻醉科赵鸽停职6个月，行政记大过处分；给予输血科张毅璞调离原工作岗位，留院查看一年处分。医院解除与麻醉科郭瑜、手术部魏文娟劳动聘用合同。陕西省卫生厅分别给予郭瑜、魏文娟停止执业活动一年的行政处罚。二、举一反三，汲取教训，全面加强医疗安全管理西安交大一附院违反有关规定造成严重的输血安全事件，反映出该医院医疗安全意识薄弱，有法不依，有章不循，特别是医院管理者和部分医务人员忽视工作要求，不严格执行诊疗规范，存在医疗安全隐患。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要引以为戒，举一反三，汲取教训，全面反思，查找存在的问题，采取有效措施，加强医疗安全管理，防止此类事件再次发生。为此，我部提出以下要求：（一）加大管理力度，切实做好医疗安全工作。医疗质量和医疗安全与人民群众的身体健康和生命安全密切相关，是关系到社会和谐稳定的重要工作之一。各级卫生行政部门要按照深化医药卫生体制改革的要求，以提高医疗质量，更好地为患者服务为宗旨，规范医疗服务行为，狠抓医疗活动的关键环节，完善质量管理制度。要切实加强对各级各类医疗机构的监督管理，发现问题及时纠正；对有令不行、有禁不止的，要严肃查处，依法追究责任。（二）查找医疗安全管理薄弱环节，推动医疗质量持续改进。各级各类医疗机构要认真落实医疗安全核心制度，对医院安全管理工作进行全面评估；要对医疗安全工作自查自纠，认真梳理，特别是对存在医疗安全隐患的科室、工作环节和工作人员，要加大监督检查力度；在临床输血治疗工作中，要严格执行各类诊疗规范，通过建立规范化的临床用血检查和评价制度，确保临床用血安全；要加大对手术患者的安全管理措施，认真落实核对制度，保证手术安全。同时，要建立健全医疗安全制度与质量责任追究制度，完善组织机构，加强工作执行力，提高医疗服务水平。（三）加强医务人员培训，规范诊疗行为。各级各类医疗机构要重视医疗行业质量安全文化建设，加强医务人员基础知识和基本技能的培训，完善医疗质量控制体系，强化医疗服务观念，提高医疗安全责任和风险意识，确保落实医疗质量管理制度，最大限度防止和减少医疗安全事件的发生。二0一0年五月十二日关注患者安全追求卓越质量2007年高强部长在全国医院管理工作座谈会时曾指出：卫生工作涉及人的生老病死，关系千家万户的幸福安康。卫生工作包括两部分，一个是公共卫生，一个是医疗服务。医疗服务的核心是医政管理，医疗服务的关键是确保医疗安全，提高医疗质量。群体事件的发生往往出现在医疗安全上，说明医疗安全和医疗质量至关重要。大家要特别重视医疗质量，特别注重医疗安全，这是我义不容辞的责任。卫生部部长陈竺在2008年深化医院管理年活动暨全国医政工作会议上指出，医政工作的核心是保证医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平。这是医政部门最根本的工作任务，是医院管理的永恒主题，任何时候都不能动摇。风险与防范的定义风险的定义人类无法把握与不能确定的事故发生所导致损失的不确定性，也可理解为实际情况与预期结果的偏离。风险具有客观性、永恒性、不定性和危害性等特征。风险防范风险带来的损失程度是有可能通过人们的努力得以减少或化解的。医疗风险的概念和特点即“遭受损失的可能性”：对患者的伤害医疗机构为此付出索赔的代价医疗机构丢失的市场份额风险水平高风险复杂风险无处不在风险后果严重WHO对医疗安全的评估据认为风险较高的行业都比卫生保健行业有着更好的安全记录。旅客在飞机上受到伤害的几率仅为1/100万。相形之下，患者在医疗期间遭受伤害的几率则为1/300。正确认识风险风险与利益并存，始终贯穿在医疗过程中医疗界共识：“医疗风险，无所不在”医患双方都无力抵御或承担医疗风险充分认识风险与效益的关系：赔付的钱是有数的，无价的是患者的生命健康和医疗行业、医务人员的声誉和公信度医疗行为特性高科技高责任高贡献高风险非确定侵袭性危害性医源性伤害占人类各种伤害的20-36%，其中用药不当占2-14%，尸检证实的疾病漏诊率35-40%医疗缺陷致死占总死因的第6位2008用药缺陷发生在何处？不构成医疗事故不一定免责第一，虽然经鉴定不构成医疗事故，但经过法院审理，认为医院在处理该病例时有明显的处理不当或者过失，按照民法通则将判决医疗机构承担赔偿责任。第二，法院在审理案件中发现医院有修改病历行为，造成鉴定结果不真实的。第三，医院在治疗中由于使用假药延误了患者治疗。第四，有证据证明对患者救治的医务人员本身没有合法资质。第五，医院没有对患者和家属尽到告知义务。据悉，这5种情况在近年来的医疗纠纷诉讼中占有相当大的比例。小军因间断发热，于2007年3月27日到儿童医院门诊治疗，以肺炎收住院。住院时小军没有异常症状，入院后，儿童医院误诊小军的病情为肺真菌病，给予长期、大量、副作用极大的抗真菌药物治疗。在病情无好转、反而出现肾脏、肝脏损害，外援专家会诊多次，明确排除肺真菌的情况下，儿童医院仍继续给予大量抗真菌药物治疗，导致小军于2007年7月死亡。儿童医院则辩称，小军在住院之前，曾有两次肺炎、三次住院且经常腹泻，淋巴结呈颗粒样。入院时考虑到小军有免疫缺陷病，医院为患儿完善了一系列检查和治疗。由于患儿病情严重，该院进行了两次疑难性会诊和专家会诊，考虑存在肺真菌感染的可能性较大，而且并存结核病，因此医院采取了抗真菌联合抗结核药品的治疗。患儿的死亡原因是脓毒血症，医院的治疗是正确的，患儿的死亡和医院的诊疗行为不存在因果关系。西城区和北京市两级医学会的鉴定结论均是不属于医疗事故。司法鉴定结论认为，诊疗过程中家长未能完全配合医院的治疗，给诊断带来一定的困难。医院在完善检查、告知方面符合医疗规范，在病理学诊断的院外会诊、讨论方面存在一定的医疗缺陷，该缺陷对于判断抗真菌药物的使用具有影响作用。同时，在抗结核治疗上也存在缺陷。因此，对患儿重症肺炎(真菌)的诊断病理学依据不足，在诊疗过程中存在医疗缺陷，该缺陷为C级，即25%。一中院审理此案时，医院愿意承担25%的赔偿责任。法院认为，因其他几家医院与儿童医院在意见上存在差异，该差异将导致不同的诊疗措施。此时，儿童医院未能采取更能体现谨慎行医的措施，仍坚持自己的治疗方案，存在一定的医疗缺陷，且在抗结核的药物使用上也存在缺陷。据此，法院判决儿童医院承担45%的赔偿比例，应赔偿30余万元。6月29日，卫生系统贯彻实施《侵权责任法》电视电话会议卫生部副部长马晓伟出席会议并讲话。马晓伟指出，《侵权责任法》是一部重要的民事法律，《侵权责任法》第7章对医疗损害责任进行了专门规定，从法律层面对医患双方的权利、义务和纠纷解决做出了明确的规定，对于维护医患双方合法权益，构建和谐医患关系具有重要的现实意义。《侵权责任法》还对医疗损害的归责原则和赔偿标准等做出了明确规定，统一了现行相关法规中关于医疗纠纷责任范围、归责原则、赔偿标准、鉴定主体的规定，有利于依法明确医疗损害责任，对被侵权人进行有效救济，有利于医疗纠纷的合法解决。马晓伟要求，要抓好全员学习培训工作，确保卫生行政部门、医疗机构和医务人员准确理解、全面掌握、正确执行法律精神，依法维护医患双方合法权益。要加强医疗质量