医疗风险与+维权保障

1医疗风险与维权保障2依法行医规范行医现代临床医学顺利进行的根本保障依法定程序全面落实患方权力---防范和降低纠纷和风险的最佳方法3医疗相关法律民法通则执业医师法母婴保健法国境卫生检疫法药品管理法红十字会法传染病防治法献血法职业病防治法人口与计划生育法食品卫生法消费者权益保护法关于人身损害赔偿法律适用的解释4医疗相关行政法规医疗机构管理条例血液制品管理条例医疗事故处理条例母婴保健法实施办法传染病防治法实施办法5医疗相关卫生规章全国医院工作条例临床用血管理办法医院工作制度诊疗科目名录医院机构基本标准医院工作人员职责医师资格考试暂行办法护士管理办法医师执业注册暂行办法关于医师执业注册中执业范围暂行规定医师外出会诊管理暂行规定（7月1日起施行）《处方管理办法》《医疗事故处理条例》的配套文件：病历管理规定病历书写基本规范6医疗相关卫生规章《处方管理办法》1\不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句2\患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重3\药品通用名称4\麻醉药品和第一类精神药品《知情同意书》。(诊断证明\患者身份证明\代办人身份证明)7医疗事故---基本慨念医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。8医疗事故---构成要件主体医疗机构和医务人员阶段发生在医疗活动中性质具有违法性主观因素行为人存在过失行为后果造成患者人身损害必然联系违法行为与患者遭受的损害之间存在因果关系9医疗事故---等级设置一级造成患者死亡、重度残疾二级造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍三级造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍医疗事故处理条例四级造成患者明显人身损害的其他后果母婴保健法实施办法10中华医学会---鉴定职责疑难的医疗事故争议复杂的医疗事故争议全国重大影响的医疗事故争议必要时由它鉴定的医疗事故争议国务院卫生行政部门委托省级卫生行政部门委托高级人民法院委托11侵权免责情形侵权民事责任紧急医学措施造成不良后果病情异常或体质特殊引发医疗意外医学技术局限而无法预料或不能防范的不良后果无过错输血感染造成不良后果因患方原因延误诊疗导致不良后果因不可抗力造成不良后果12知情告知文书化维权举证主动化2002年4月1日前，“谁主张谁举证”2002年4月1日后，“举证责任倒置”限期提交证据，依法举证最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8款因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构承担医疗行为无过错，与损害结果之间不存在因果关系的举证责任。13规范行医---三化原则1.诊疗活动程序规范化2.实际操作规范化3.医疗环节合法化14医疗责任(1)1.违反---卫生法规2.违反---技术规范3.违反---规章制度4.违背---医疗规程5.未尽---特别注意义务6.未全面履行---告知义务15医疗责任(2)下述过失，不能成为免责的理由1.医学知识局限2.临床经验不足3.医疗技术设备局限4.管理环节的脱节16医疗责任---表现形式1.诊断缺陷2.治疗缺陷3.护理缺陷4.检查缺陷5.麻醉缺陷6.抢救缺陷7.病历缺陷8.相关实物证据缺陷9.其他17医疗责任---多发环节1.周未、节假日医务人员较少时2.交接班或就餐时间3.转科转院环节4.医生与护士交接环节5.上下级医生交接环节18知情权落实（1）“三心医师”基本要求1.责任心2.爱心3.同情心4.换位思考和沟通理解19知情权落实（2）了解患者依法享有的基本权利生命权健康权身体权身份权就诊权选择权知情权同意权名誉权肖像权隐私权尸体处分权要求赔偿权20知情权落实（3）老人告知:1\意识清楚---本人告知；无文化的，按手印+二位见证人；无法作笔录，公证2\意识不清楚---近亲属告知；无近亲属，社区告知，公证21病案管理—病历审查1、及时修正或补正制度（上级医师）2、及时签章制度（科主任）3、及时归档制度（完整性审查）4、封存病历后续记录制度（封存复印件+封存时间）22病案管理—病历对应对应一：病程记录与护理记录对应二：化验与病程记录对应三：病情时间与记录时间对应四：医嘱与病程记录对应五：护理等级与记录对应六：出院录与门诊记录23病案管理—病历复印1、申请制度（身份审查）2、专人负责制度（随身管理）3、盖章签期制度（时间+页码）4、长期保管制度（30年）5、摄片出借制度（借阅人）24内科篇—主体（一）外请专家会诊1、外院专家会诊登记程序邀请函---受托函（执业医师法17条）2、专家签字确认制台州胰损案（否认会诊）25内科篇-主体（二）助理医师1、助理医师执业风险《执业医师法》第30条2、执业行为确认制---儿科化脑案26内科篇-主体（三）专家会诊1、三次门诊不确诊---会诊制度（九级教授---十四次无诊断）2、会诊签字27内科篇-主体（四）进修医师值班1、危重病人上级医师坐诊（3龄童鱼腥草药物过敏案-无上级医师）2、会诊记录（湖州电话会诊案）28内科篇-知情权（一）告知项目1、有创检查、治疗---腰穿、化疗、放疗、特殊药物、造影检查（运动试验案）腮腺癌放疗告知缺失案、氯硝安定案、奋乃静案2、病况及治疗风险方案疗程告知、后续方案告知---纤维增多症伴瓣膜关闭不关案；胰腺癌伽玛刀分析告知案29内科篇-知情权（二）告知对象1、本人告知《医疗事故处理条例》《民法通则》2、委托告知---中风案（子女告知）3、公证告知（老年）30内科篇-知情权（三）告知形式1、书面（陪人）--跳楼案2、通俗（脑疝案、先白）3、可辩别（降糖药餐前）31内科篇–知情权（四）告知内容1、目前病况、愈后可能（鱼刺案）2、治疗方法和手段，可能出现的医疗风险3、治疗效果32内科篇-程序（一）门诊告知1、门诊病历写明（住院、拒绝），无须患方确认（毒菇案）2、复诊时间明确（糖尿病血糖复查一周）3、代配药注明（冠心病死亡案）33内科篇-程序（二）出院告知1、复查时间（颈淋核案一个月药）2、签字确认3、书面告知留档34内科篇-程序（三）转院告知1、目前病况及不良后果2、转院建议（真菌脑炎案）3、签字确认35内科篇-病历证据（一）大病历1、采集时间8小时内（日、时、分）入院九小时？2、过敏史（青霉素）、既往史（一侧甲状腺切除）3、月经史（手术时间---大出血）4、既往史（糖尿病家族史10%GS、伽玛刀慢性胃炎史）36内科篇-病历证据（二）病程记录1、下级医生经确认2、记录时间（日、时、分）与护理记录相吻合（兰溪案）3、与医嘱吻合（激素案）4、病危（1次/天）病重（2次/天）主治首次查房（48小时）37内科篇-病历证据（三）有创告知1、腰穿、造影、用药等风险告知、同意（再造影案、甘露醇）2、本人签字同意及家属确认3、沟通无限38内科篇-病历证据（四）急诊病历1、时间性（年月日时分）2、记录的阶段性（省医输液案心电图时间）3、医疗建议（复诊、住院、随诊）（车祸案）39内科篇-规范与原则（一）用药规范1、年龄---老龄、幼儿（氯硝安定案、棕色合剂）2、毒性药物（耳毒：土布霉素案、丁胺卡那案）3、过敏药物（头孢---青霉素）40内科篇-规范与原则（二）诊断规范1、门诊三次---确诊（会诊---黄肝案）2、转诊建议（无CT、MR等检查设备）3、病名规范（先白案）41内科篇-规范与原则（三）医嘱与执行1、内容与时间（不得涂改，只得取销）2、医嘱者签字（病历真实性）2、执行者签字（落实确认---嘉善案、肺心案）3、时间确认42内科篇-规范与原则（四）抢救与记录1、抢救记录时间性（6小时---金华案）2、记录者身份（资质者确认）3、操作与时间的对应性（台州案给氧时间争议、用药时间争议）4、时间具体到分43内科篇-管理与规则（一）取证人员法定身份1、本人其及代理人（性病同居者案）2、死亡患者近亲属或其代理人（亲属委托公证）3、保险公司44内科篇-管理与规则（二）取证法定内容-客观病历1、门诊病历及住院志2、影像资料及特殊检查资料3、手术同意书4、护理记录出院录45内科篇-管理与规则（三）证据确认1、盖章确认，注明时间（确保真实性与时效性）2、封存病历与复印病历3、被抢后的报案程序与冲突时的公证程序46外科篇—主体（一）外请专家会诊1、外院专家会诊登记程序邀请函---受托函（执业医师法17条）安吉血栓案2、专家签字确认制台州胰损案（否认会诊）47外科篇-主体（二）助理医师1、助理医师执业风险《执业医师法》第30条2、执业行为确认制---大肠癌手术案、湖州脑炎案48外科篇-主体（三）专家会诊1、三次门诊不确诊---会诊制度（胰腺癌未切片）2、会诊签字49外科篇-主体（四）进修医师值班1、危重病人上级医师会诊（心脏修补术后）2、会诊记录（外地专家会诊会诊记录）50外科篇-知情权（一）告知项目1、有创检查、治疗---腰穿、化疗、放疗、特殊药物、造影检查（湖州造影案）2、术前告知腮腺癌放疗告知缺失案、食管癌脾切除案、脑外伤死亡告知2、病况及治疗风险方案青胰腺癌伽玛刀分析告知案51外科篇-知情权（二）告知对象1、本人告知《医疗事故处理条例》《民法通则》2、委托告知---胃癌（子女告知）3、公证告知（无子女老年人）52外科篇-知情权（三）告知形式1、书面化（陪人）--放疗致面神经瘫案2、通俗化（先白、急淋、脊髓损伤）3、字迹可辩别（断指延误争议案）53外科篇–知情权（四）告知内容1、目前病况、愈后可能（再截肢案）2、治疗方法和手段，可能出现的医疗风险3、治疗效果（纤维增多症争议案）4、安全告知：电器等（眼损案、空调坠落案）54外科篇-程序（一）门诊告知1、门诊病历写明（住院、拒绝），无须患方确认（随诊？留观？）2、复诊时间明确（三日后复查）3、代配药注明（窦道换药案）55外科篇-程序（二）出院告知1、复查时间（骨折术后一个月后复查）2、签字确认3、书面告知留档56外科篇-程序（三）转院告知1、目前病况及不良后果2、转院建议（脑外伤死亡案）3、签字确认57外科篇-病历证据（一）大病历1、采集时间8小时内（日、时、分）入院九小时？2、既往史（一侧甲状腺切除）3、月经史（手术时间---大出血）4、既往史（糖尿病家族史10%GS、伽玛刀慢性胃炎史）58外科篇-病历证据（二）病程记录1、下级医生经确认（肠癌术后）2、记录时间（日、时、分）与护理记录相吻合（烧伤案）3、病危（1次/天）病重（2次/天）主治首次查房（48小时）59外科篇-病历证据（三）有创告知1、腰穿、造影、用药、放疗、化疗等风险告知、同意2、本人签字同意及家属确认3、沟通无限60外科篇-病历证据（四）急诊病历1、时间性（年月日时分断指案门诊病历）2、记录的阶段性（就诊时间、检查时间、手术时间）3、医疗建议（复诊、住院、随诊）（车祸断肢一月复查案）61外科篇-规范与原则（一）用药规范1、年龄---老龄、幼儿（胰腺75%肠切除案）2、药物适用性（药敏---窦道案）3、造影剂（连续四次-肾损）62外科篇-规范与原则（二）诊断规范1、门诊三次---确诊（少年双侧睾丸萎缩案）2、转诊建议（无脑外科收治病人）3、病名规范（颈髓损伤漏诊）63外科篇-规范与原则（三）手术规范与适应症1、经期、孕期2、手术规范（食管癌手术损脾案、子宫肌瘤案）3、手术适应症（双甲状腺切除案、结肠炎克隆病肠结除案）6465外科篇-规范与原则（四）抢救与记录1、抢救记录时间性（肠癌肠漏案）2、上级医师到场记录（注意义务）及记录者身份（资质者确认）3、操作与时间的对应性（病程记录与护理记录协同性烧伤案）4、时间具体到分66外科篇-管理与规则（一）取证人员法定身份1、本人其及代理人（筧桥同居案）2、死亡患者近亲属或其代理人（亲属委托公证）3、保险公司67外科篇-管理与规则（二）取证法定内容-客观病历1、门诊病历及住院志2、影像资料及特殊检查资料3、手术同意书4、护理记录出院录68外科篇-管理与规则（三）证据确认1、盖章确认，注明时间（确保真实性与时效性）2、封存病历与复印病历3、被抢后的报案程序与冲突时的公证程序（心脏手术死亡案）6