护理文书书写规范

内容•一、护理文书的概念•二、护理文书的作用•三、护理文书书写原则•四、护理文书书写要求•五、体温单的要求•六、医嘱单记录要求•七、护理记录单的书写要求•八、手术清点记录单、输血单要求一、概念临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。二、护理文书的作用反映患者病情发展和动态变化反映患者住院期间的医疗护理过程评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。提供医疗护理行为的法律凭证。明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责.掌握“做什么写什么”的原则！国外护理界盛行一句话：Ifsomethingisrecodedthenisnothappen。就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。。客观、真实、准确、及时、完整四、基本要求1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单，输血记录单，护士交班报告。2.护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。五、体温单填画要求1、新入院、一级护理、预手术、手术后一天四次；体温大于37.5℃一天四次。（T、P、R）2、危重患者、体温大于39.0℃一天六次。1、血压：新入院、一级护理、预手术、手术后、高血压一天两次。发热患者遵医嘱。2、入量不足24小时记录为“X时X分200”，出量只记录实际量3、大小便记录次数，三天无大便应有措施，灌肠规范记录；大小便失禁、留置尿管、人造肛门均用“*”。4、过敏药物两种情况。5、身高体重入院时根据实际情况“轮椅”“平车”，换页“卧床”。1、入院、转入时间与入科时间一致；2、出院、死亡时间与医嘱一致；3、手术时间参考手术记录单。取消入院删除相关记录降温符号打印后及时完善体温单实行双面打印。六、医嘱单记录要求1.护士签名完善2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果及批号填写在医嘱单上。内容1.楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、房床号、住院号、诊断、入院日期、页码等。2.填写内容:包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及氧流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器检测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名。护病单表格不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化、实用为原则。具体要求如下：要求1.根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等；记录时间采用24小时制，应具体到分钟。根据患者的实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。吸氧。单位为升／分（L／min)，直接在相应的栏内填入数值，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻塞等。不需填写数值单位。护病单表格氧流量L/min意识皮肤情况。根据患者皮肤情况，皮肤正常以“∨”表示；出现异常情况者（如压疮出血点、破损、水肿等）以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。护病单表格氧流量L/min意识皮肤√×管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称，如静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“∨”表示；病情栏内记录留置天数，出现异常情况者以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。护病单表格氧流量L/min意识皮肤√×静脉置管尿管准确记录出入量1.入量单位为毫升包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药液等。（雾化液不计入入量，汗液遵医嘱）2.出量单位为毫升包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。出入量记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。（痰液不计入出量）护病单表格氧流量L/min意识皮肤√×静脉置管尿管呕吐3.下午7时应小结日间（7:00—19:00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“×小时小结”，并用蓝黑钢笔双线标识。次晨7时用蓝黑钢笔总结24小时（7:00—7:00）出入液量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时间小结或总结。根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时至少每日测量6次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况等。死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。每次记录应在护士签名栏内签全名。补充规定1、所有的护理记录单（包括出入量记录单和护病单）的页码按照时间顺序从头排列。更换记录单时页码连续。2、时间单点不加“0”，比如7:05不能写为07:05，日期单月单日书写格式应为：如06-06不能写为6-6。3、危重心电监护的患者，有时间必须有脉搏、呼吸、血压的记录，医嘱有血氧饱和度的监测，也必须要有监测记录。病重无心电监护的患者“3—7—11—15—19—23”这六个点和交接班时必须要有生命体征的记录，确保真实。最少一小时观察记录一次。内容栏记录为“巡视患者”。杜绝只有时间和签名的空行。4、余液描述应为“XX液”，比方为“氯化钾液、呋塞米液、舒血宁液“。6、小结、总结时无大小便，大小便栏、累计量栏均记录为“0”，。7、询问患者大小便次数应是“昨日早7时至今晨7时”。8、术后病人回病房，病房护士交接病人时管道留置时间不需描述，次晨大交接时需全面描述记录（包括所有管路的留置时间）。9、动静脉瘘的描述：左（右）腕部有一动静脉瘘，可见一Xcm左右手术疤痕，其上可触及震颤。患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！！！病情记录要点：运用P—I—O思路描述P—I—OP-problem(问题)I-intervention(介入、干预、处理)O-outcome(结果)手术清点记录单和输血记录单手术清点记录单：与病房护士交接内容及签名输血申请单：申请单上抽血送血时间及签名。输血记录单：取血时间及签名；输血开始、结束时间及执行者和核对者的签名。护士交班报告书写要求1,填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病人数、入院、出院、转出、危重、手术、死亡、现有病人数。2,根据下列顺序，按时间先后书写报告①先写离开病区的病人数：出院、转出、死亡，并注明离开的时间、转往何科或呼吸心跳停止时间。②进入病区的病人数：新入院、转入注明由何科转入。③病区内本班次重点护理的病人、新病人、手术、分娩、危高风险及有异常情况的病人（反面）④书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情治疗及护理情况3，对新入院病人在姓名下用红笔写“新”、“※”、“转入”、“手术”，交班报告每页交班者签全名。4，交班内容①新入院及转入的病人除应报告发病经过、主要症状、处理和病人的主诉外，还要交代注意事项，例如防止可能发生的变化等。②已手术的病人需报告用何种麻醉、实行何种手术、麻醉的扼要情况、手术经过、清醒时间回病房后情况。如血压的变化，伤口有无渗血、引流液的情况？以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者应报告术前准备情况和术前用药。③危重病人，病情显著改变及实行特殊检查或治疗的病人应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和注意事项。病人的心理状况，睡眠情况，治疗效果和药物反应、应做好记录并交班。④交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查、注明床号、姓名、检查项目。