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护理记录以问题为导向记录法：PIO、SOAPIE等•Problem：代表问题（诊断）P•Intervention：措施I•outcomeoutcome）结果。O护理诊断的组成对护理诊断的一种清晰、精确的描述，以此与其他护理诊断相区别反应在病人身上的症状和体征，是作出该诊断的临床判断标准和依据指导致或促使护理诊断成立或持续的原因/情境用简明的术语或词组对服务对象的健康状态进行的概括性描述。如：气体交换受损疾病方面、与治疗有关方面、心理方面、情境方面、发展方面1、主要依据2、次要依据护理诊断举例：体温过高[定义]个体体温高于正常的范围[诊断依据]主要依据：体温在正常范围以上次要依据：1、皮肤潮红、触摸发热2、心率、呼吸增快3、可有抽搐或惊厥发生[相关因素]1、病理生理因素（各种感染性疾病、疾病或外伤、出汗能力下降或不能出汗）2、治疗因素（应用药物或麻醉、药物影响散热过程）3、情境因素（暴露于高温环境中、剧烈活动、衣着不当）4、年龄因素（小儿）按需要将资料进行分类整理组织和整理材料分析材料分析问题再次确认问题形成诊断的描述与标准比较综合归类，初步诊断对有疑问的资料进行核实根据诊断依据确定问题明确相关因素再次与资料核对护理诊断形成过程现存的有...危险的健康的护理诊断的类型护理诊断是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。CompanyLogothemegallery护理诊断的陈述护理诊断三要素：P(Problem)–问题E(Etiology)–原因S(Signorsymptom)--症状或体征三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P)计划（Planning）自我实现马斯洛的金字塔需求生理的需要安全的需要爱与归属的需要尊重的需要CompanyLogothemegallery一、排列护理诊断的优先顺序次优问题中优问题首优问题根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：二、目标的陈述方式主语行为完成所具备的条件状况各种状语评价时间谓语行为标准行为动作的时间限定行为要表达的程度指护理对象将要完成的行为指护理对象或护理对象的一部分例：术后三天，病人能自行下床行走50米三、制定护理措施依赖性护理措施•执行医嘱的具体措施独立性护理措施•在职责范围内，根据所收集的资料，经过独立思考、判断所决定的措施协作性护理措施•与其他医务人员合作完成的护理活动客观、真实，使用专业术语全面、清晰、简洁实施后的记录目的要求方式实施不断评估、评价实施前的准备whatwhohowwhenwhere实施的过程病人，男，78岁，工人，身高160厘米，体重65公斤。于07-12-27日入院，步入病房。主诉患肺源性心脏病10年，否认有糖尿病、肺结核等病史，无药物过敏史，及家族遗传病史。此次由于受凉引发肺炎而住院接受治疗。护理体检：T：38.9℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：120/87mmHg。病人食欲正常，普通饮食，面色潮红，神志清楚，全身乏力，情绪极度烦躁，夜间易醒，痰液粘稠，不易咳出，口腔内有一小溃疡，生活不能自理。请根据上述资料，针对病人存在的健康问题列出5—6个护理诊断；并就其中两项护理诊断制定护理计划，以PIO格式记录。病历分析（1）体温过高：与肺部感染有关；（2）清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；（3）焦虑：表现为极度烦躁，与身体健康受到威胁有关；（4）生活自理缺陷：与年老体弱有关；（5）口腔粘膜改变：表现为口腔溃疡，与机体抵抗能力下降有关。（6）睡眠形态紊乱：与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关护理诊断CompanyLogothemegallery能力目标123明确护理程序的步骤根据临床实例，能够正确规范书写护理记录单进一步提高护理人员的分析推理、解释说明的能力护理诊断依据主要依据：形成某一特定诊断时必须出现的症状和体征，为诊断成立的必要条件。次要依据：在形成诊断时，大多情况下会出现的症状和体征，但不是一定会出现的。作为辅助条对形成诊断起支持作用。1.排序原则（1）优先解决直接危及病人生命、需要立即解决的问题（2）按照马斯洛人类基本需要层次论，优先解决低层次，再解决高层次（3）在不违反治疗原则的基础上，优先解决病人主观上认为重要的问题。（4）优先解决现存的问题，不要忽视潜在的问题。2.排列顺序（1）首优问题威胁病人生命、需要立即采取行动去解决的问题排在首位。多是有关生命体征方面的问题。（2）中优问题虽不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。（3）次优问题在护理过程中可稍后解决的问题。注意的事项①针对性；护理措施是针对护理目标的，一般一个护理目标必须采取几项措施。②可行性；护理措施要切实可行，要结合病人的心身问题，护理人员的配备及专业技术、理论知识水平和应用能力、适当的医疗设备等情况来制定③安全性：要保证病人的安全，措施的制定一定要以安全为基础。④配合性；有些措施需与医师、营养师及病人商量取得合作。⑤科学性；应具有科学依据，基于护理科学及相关学科的理论基础之上。谢谢你的阅读知识就是财富丰富你的人生