搜索
流行病学调查登记表日期：年月日患者姓名：年龄:分类问诊内容问诊结果生命体征T_______°CP_______次/分R______次/分BP___________mmHRSPO2________%近期发热情况有口无口发热—天，体温范围___________生活史1.居住地2.职业联系方式3.既往有无基础病有口________________无口流行病学史1.发病前14天内本人或家人是否接触过野生动物或售卖场所?是否佩戴口罩、手套？是口何地_________________否口佩戴口罩口手套口2.发病前14天内本人或家人是否有外地旅行史或居住史？是口何时_______何地_____否□一与本人关系________3.发病前14天内本人或家人是否接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）？是否佩戴口罩、手套？是口何地_________________否口与本人关系________接触方式佩戴口罩口手套口4.发病前14天内本人或家人是否接触过有发热、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、腹泻症状的患者？是否佩戴口罩、手套？是口何地_________________否口与本人关系____接触方式___________佩戴口罩口手套口5.发病前14天周围人群是否有聚集性发病？是口地址_________________否口6.发病前14天是否参加过聚会聚餐？是口何时_______何地_____否□—人员及人数___________7.发病前14天内本人或家人是否出现过发热、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、腹泻症状？是口何时_________________否□一何人—与本人关系_______8.发病前14天内居住区是否有新冠肺炎诊断病例、疑似病例、无症状感染者？是否与就诊者为同幢建筑物？是口何时_________________否□—何地____________同幢口不同幢口9.发病前14天内是否乘坐过公共交通工具？是否佩戴口罩、手套？是口何时_________________否口交通工具________________支付方式佩戴口罩口手套口10.发病前14天内是否去过公共场所？是否佩戴口罩、手套？是口何时_________________否口何地______佩戴口罩口手套口11.其他：就诊原因哪里不适：