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肖像使用授权书授权人：身份证/护照号：联系电话：地址：本人确认并同意公司及其关联公司（以下简称“被授权人”）使用如下照片和/或视频：本人在此将上述照片中本人享有的肖像权授予被授权人以任何合法的形式使用，使用范围为，地区为：，期限为201年月日至201年月日，本授权为特别许可。本人清楚地了解并同意被授权人将上述照片和/视频用语商业目的或者非商业目的。本人同意被授权人在使用本人拍摄或者代言本人肖像的照片和/或视频时进行必要的，合理的修改或加工，本人确认已经因上述授权获得了充分且合理的报酬或对价，并且本人承诺在任何情况下都不会撤销对被授权人的上述授权。以下无正文。授权人：授权人的代理人：日期：日期：