谈用经方如何抓主症(刘保和老师演讲实录分享)

谈用经方如何抓主症（刘保和老师演讲实录分享）导读在当代一位临床家能够把自己的全部的干货全都倒出来，非常罕见，而刘保和老师正是这样的临床大家、思想家。本文刘老师谈用经方如何“抓主症”，全文围绕“经方”、“抓主症”，还有“如何”展开，干货满满！今天我讲的题目是《谈用经方如何“抓主症”》。按照关键词，一个是“经方”、一个是“抓主症”，中间还有个“如何”。我最近看了一本书（在《扶阳论坛》第二集），冯世纶老师和刘观涛老师写的一篇文章，我觉得很有意思。我摘一下，大家听一听：无数中医学习者、临床者都会发出这样的感慨：对于《伤寒论》所阅之书既多，则反滋困惑而茫然不解，乃至临床水平难以提高，“效如桴鼓”的境界堪称遥不可及。我也有此感，我们大家学了《伤寒论》以后，这伤寒方子究竟在什么时候用，是一个大问题；在什么情况下用，是个大问题。举个例说吧，“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，人们都说这个病应当用乌梅丸，在这儿大家想一想，你们能在临床上见到几个这种病？“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止”有几个？这乌梅丸就不能用了吗？可是你再看看叶天士，最善于用乌梅丸。这样就给我们提出一个问题：乌梅丸到底应该在什么情况下用？只有明白了这个问题，你才会用、敢用、广泛地用，否则的话你只能用于“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”了。所以我在这个论文的开始就讲，经方之不易学，就在于该方证的主症不明，可以这样讲，大部分的经方主症不明。所以要想提高辨证论治水平，使经方容易学、容易用，就必须把经方的主症挖掘出来（我用这词——挖掘出来）。我们大家都有这个责任，把它挖掘出来，挖掘出来以后告诉别人，这才是你中医学家的应尽的责任。你看现在有些病例，说我用某方把某病治好了，他就不说为什么用这个方把这个病治好了，抓住哪个主症用的，不够。现在我开始讲第一个问题，关于“病”、“证”、“症”的定义。为什么要讲它呢？因为涉及到第三个——症（就是病字旁的症）。现在我说一说“病”：当阴阳失去平衡时，人体出现不正常反应的过程就是病。这里面的关键词是“过程”，它有一个时间段。什么是“证”？当医生面对病人时（只是在面对病人时侯，没面对病人时没这种情况），是谁的意志呢？是医生对病人疾病本质的概括，完全是医生的意志，跟病人没关系。同样，前面的“病”跟病人也没关系，病人知道“我是什么病”吗？得靠医生判断。但是大家看第三，病字旁的“症”！在疾病过程中，病人出现的不正常反应就是症。这个完全是病人的意识、病人的感觉，因此它是不以人的意志为转移的，换句话说不以我们医生的意志为转移的。你有这个症状就是有这个症状，说它没有，不行的！可是“病”呢？这个医生可以说是这个病，那个医生可以说是那个病，这个医生可以说你是阴虚，那个医生就非得说心肾阳虚，这个东西不行。但是症状的症，是不以医生的意志为转移的，因此它是最重要的。所以我说因“症”而知“病”，从“症”而识“证”，“病、证、症”三者之中，只有病字旁的“症”是不以人的意志而存在，因而这三者当中病字旁的“症”是最重要的。下面我就谈什么是主症。我们顾名思义，主就是主要的意思，在病人的所有症状当中，要把它提炼出来，找出它最主要、最重要的症状。说最重要是因为它决定了疾病的本质，说最主要是说它不应当多。因为它决定了疾病的本质，所以它是最重要；由于它不多，所以它最主要。不多是多少呢？一到三个，绝对不能超过三个！我们每个人长期临床都知道，我为什么用这个方子？我抓住了一个主症。但是你问问他：“你怎么抓住的？”那就顾左右而言他，因为它太珍贵了，它是秘诀、是诀窍。举例说：补中益气汤和归脾汤怎么分辨？我告诉你们，饿的时候心里空、胃有下坠感这是补中益气汤；饿的时候胃里空、有心慌的感觉是归脾汤。这就叫主症，像类似的东西多了。主症为什么不能超过三个呢？因为我们辨证辨的是什么呢？辨的是病因、病位、病性，病因一个、病位一个、病性一个就足够了，不能再超过三个。再有一个问题，主症是病人感觉最痛苦的吗？恰恰相反，病人感觉最痛苦的症状，恰恰不是主症，他感觉最痛苦的症状是标不是本。比如这个人头疼，头痛剧烈它是主症吗？它不是，如果我们医生检查，他绕脐痛、多日不大便、脉沉实有力这才是主症。因为这个才代表他的疾病本质，头痛剧烈那是标不是本。因此我这里所说的主症，是指体现疾病本质的症状。所以你抓住了这个，你用大承气一泻，头痛好了，所以头痛不是主症。我这里边就谈到了，主症是只有医生才能查知出来，是每个临床医生的独得之秘，体现了辨证论治水平，所以把它称作“秘诀”或者叫“诀窍”，一般的是不轻易告诉别人的。张仲景告诉了吗？也没告诉，张仲景也没告诉。有的告诉了，桂枝汤“汗出、恶风、脉浮”告诉了，但是大部分的他没告诉。我这里边说了一段“火神派”的问题，仅供参考。“火神派”善用附子、四逆汤，说他一生用了几吨附子，说他遇的病人90%都得用四逆汤。可是我们回顾一下四逆汤，它是什么症状？《伤寒论》叙述的：手足逆冷，大便溏甚至下利清谷，脉微细甚至欲绝。如果说“火神派”90%病人都用四逆汤的话，按照《伤寒论》怎么解释？那就证明《伤寒论》这个四逆汤证不是主症，那主症到底是什么呢？我就看了很多“火神派”的书，他也没告诉我，到现在他也没告诉我。你这个用附子、用四逆汤，你不按着《伤寒论》用，你按什么用呢？不说。你说这叫什么事？到底他知不知道？他肯定知道；他疗效好不好？他肯定好。但是他不告诉你啊，你怎么用？你敢用吗？什么病都用四逆汤，你不敢用。只有当他告诉你，用四逆汤他的心目当中的主症的时候，你才敢用，但是他不告诉你。这就是我们中医界的一个缺点，你看人家西医发现了什么问题了，争先恐后地告诉大伙；而我们中医自己有点东西，千方百计揣在兜里不告诉别人。下面我们看第三，《伤寒论》有一条最著名的条文：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”一看见这条文，高兴透了，真高兴。那个“症”在《伤寒论》张仲景时代是言字旁，咱们现在应该改为病字旁，这不一样的。张仲景说小柴胡汤证一共九个，叫做柴胡九症，其中你见到一个，你就可以用小柴胡汤，这纯粹胡说，不可能的事。咱就说说“往来寒热”，逍遥散证往来寒热，达原饮证往来寒热，哪是小柴胡汤证？“胸胁苦满”，肝气不疏的人谁胸胁不苦满？四逆散证、柴胡疏肝散证都胸胁苦满，行吗？“嘿嘿不欲饮食”，逍遥散证三大主症，其中一个就是厌食，它是小柴胡汤证吗？“心烦喜呕”，温胆汤证都心烦喜呕，它是小柴胡汤证吗？这就四大证了。然后加三个，口苦、咽干、目眩又加上了，加上这个几个了？往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦和喜呕一共五个，现在加上口苦，大家看，你说这人上火了口苦，龙胆泻肝汤证口不苦吗？大黄黄连泻心汤证口不苦吗？它是小柴胡汤证吗？“咽干”更是说不过去，阴虚的病人谁都咽干，麦味地黄、知柏地黄咽干吗？肯定咽干。“目眩”，肝阳上亢的都目眩，天麻钩藤饮、镇肝熄风汤目眩，它是小柴胡汤证吗？也不行。最后还有人加了一个叫作“脉弦”，它是主症吗？张仲景都说有水饮的脉弦、受寒的脉弦，它是小柴胡汤证吗？所以“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”这句话是错误的。我说这个错误的立足点，在于他说他那几个症状见到一个就是，这是错误的。那么到底有没有主症呢？到底什么是小柴胡汤证主症呢？还真有，还真有啊！关键是张仲景没明告诉你。所以我叫挖掘，对于《伤寒论》方证的主症要挖掘。第一方：小柴胡汤现在我们就挖掘挖掘它，张仲景在谈到了小柴胡汤证“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等等以外，下一条文就说“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”。大家看这里边“往来寒热，休作有时，默默不欲饮食”都说了，那么在那九个症状当中，还什么没说呢？下边“藏府相连，其痛必下”，注意这个痛出来了，而且“邪高痛下，故使呕也”，两个“痛”字！在此之前还说“与正气相搏，结于胁下”，那证明痛在什么地方？在于胁下，这才是主症。为什么？他说得很清楚啊，他说由于“与正气相搏、结于胁下、正邪分争”，然后才出现的“往来寒热、休作有时、默默不欲饮食”。这就证明，所谓“往来寒热、休作有时、默默不欲饮食”那全是标，本在于“与正气相搏、结于胁下”所出现的痛。他又说“邪高痛下，故使呕也”，很明显“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”都是标，只有那个“痛”才是本，才是导致小柴胡汤证的症结之所在。那么他痛在胁下肯定之后，为什么痛在胁下呢？他说“血弱气尽腠理开”，这是谁的毛病？说病位在三焦，首先告诉你在血弱、气血不足的情况下，三焦所主的腠理开泄了。大家一定要明白三焦和腠理的关系，“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”（《灵枢·本脏》）膀胱对应着毫毛，三焦对应腠理。所以在气血不足的情况下，病邪从毫毛进入腠理、从皮毛进入腠理，进入哪条经呢？手少阳三焦经。因为明指的是三焦。但是有一个问题，手少阳三焦和足少阳胆在人体的颈部和肩部相交，结果病邪随之进入足少阳胆，然后足少阳胆通过缺盆，络肝属胆，进入了胆了。胆在什么地方？如果论病位，确实在右边，但是我们中医不讲这个，我们中医不讲解剖部位，我们就讲他疼究竟是在左边肋弓下疼呢，还是在右边的肋弓下疼？因为胆经是两条，他为什么偏偏在右不在左边？刚才有个同学明白这个道理，原来在右的原因，是因为肺气从右而降。因为肺主皮毛，病邪随着肺气通过上焦，从右边降下去，因此它结于胁下，必然在右胁下而不在左胁下，明确地告诉大家是在右肋弓下，而不在左肋弓下。因此我们在临床中，只要见到疑似小柴胡汤证的病人，用手敲击他的右胠胁，医生敲，不是自己敲，病人感觉右肋弓下疼痛，同时右肋弓下也有压痛者，这个病人100%是小柴胡汤证。这就是主症！张仲景没明确地告诉你，但是他说出来了。如果要说是“有柴胡证，但见一证便是”的话，那谁都不是，只有它是，因为它是疾病的症结所在，也就是病本所在。什么叫本？本就是疾病的症结所在病位，原发病位。“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩”全是继发病，继发的症状。原发病位是痛，他所体现的症状是痛。因此我们只要按照我刚才的说法，就可以用小柴胡汤了，但是我仅仅说是用小柴胡汤。如果这人平时强壮，你就去掉党参；如果病兼有剑突下压痛，你就用柴胡桂枝汤；如果病人中脘压痛，你就用大柴胡汤；如果病人在中脘部位，吃饭以后有停滞感，你就小柴胡配平胃散，如此等等，就可以用。关于“藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”，我这里边讲得已经很清楚了，由于时间关系，我就不说了。总之，他说明了一个问题，什么问题呢？“痛”才体现了病本，其它那些症状都不体现，因此，抓住这一个症状就可以用小柴胡汤。下面我病案举例：第一个，产后发热：某某，26岁，女，产后第三天就开始高热，39℃～40℃，住我们河北省医科大学第二医院，住了一个月，高热不退，但是她有时候热又退了，在一天当中热退了，然后又上来，干脆就不住院了。把我请到她家去，当时没热，我就怀疑她有小柴胡汤证了，我就按照这个方法，结果她非常吻合。我就开小柴胡汤原方，产后毕竟虚了，正在开方的时候热起来了，再测体温40℃，还是不变，以小柴胡汤一付，好了！再也不发热了。我就说这是主症，不就是个发热吗！第二个，耳聋：一个老太太，76岁，感冒一个月，左耳聋，患有纳呆、干哕、口苦、咽干、烘热，确实是有柴胡证，但这不是主症。发现她有这个以后，用小柴胡汤原方，加通草、枳壳、牛蒡子、蝉衣、川芎、连翘，四剂痊愈。第三个，闭经：一个农民，29岁，婚后四年，已经四个月没来月经，检查没有怀孕，确有这个主症，以小柴胡汤原方加香草汤。我觉得应当把这方子记住，因为闭经非常难治，香草汤里面有香附、益母草、鸡血藤、当归、泽兰、川芎、白芷，是上海一个妇科名家的方子，陈筱宝他的方子。吃了四付以后，月经就来了，此后转为正常。我在临床上单纯用香草汤，有时候有效，有时候没效，但是如果病人具有如此主症，配小柴胡汤那是有肯定的疗效，显然增加了香草汤的疗效。什么原因？它通畅三焦。虽然香草汤调和气血，但更重要