北京市开展DRGs研究与应用情况介绍-PPT课件

1978年毕业于西安医学院医疗系；1987年在同济医科大学获医学硕士学位；1979-2000年先后在北京北大医院妇产科、北大肿瘤医院妇科、北京妇产医院肿瘤科从事临床工作，曾任科副主任、副院长；90年代曾在日本大学医学部，丹麦哥本哈根大学医学院学习；2000年至今任北京市卫生局副局长、局巡视员。讲者简历邓小虹妇产科学教授主任医师博士生导师北京市卫生局北京市医院管理研究所2019.9.北京市开展DRGs研究与应用情况介绍目录23DRGs的概念与用途DRGs应用于医疗付费DRGs应用于医院医疗质量与绩效评价北京市开展DRGs工作的历程对各地开展DRGs工作的建议一、DRGs的概念与用途概念DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGs系统的发展1920sDRG系统出现，凸现在管理上的优势DRG国际化发展，自美国扩展至世界各国在中国的相关研究，从争论到开发到初步应用1960s1980s1990s分类原则临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。医生评判DRGs的分类原则计算机实现/统计分析不同专业、不同科室的临床医生共同参与(1)疾病类型不同诊断编码(ICD-10)(2)不同治疗方式操作编码(ICD-9)(3)个体特征差异年龄、体重等信息临床医学专家团队在“分组器”自动实时实现病案首页/统计学和IT团队8DRG分类流程首页ICD-10诊断分类分为25MDCICD-9手术ICD-9操作没有手术和操作年龄/严重并发症/并发症DRG手术组DRG操作组DRG内科组2010年8月5日DRG系统分类流程BJ-DRGs的命名及其含义诊断相关组－预付款制度（DRGs-PPS）DRGs-PPS控制费用的基本原理DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。总费用=各DRGs组例数×各DRGs的权重×费率每一DRG的例均费用与总例均费用之比以总体例均费用表示费率根据本地区社会经济发展状况或者医疗保险费用情况确定特点与优势DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。DRGs的应用：医疗费用管理医院医疗服务质量绩效评价二、DRGs应用于医疗付费不同医疗费用支付方式的比较支付方式一览单病种付费DRGs的优势患者费用质量DRGs-PPSMATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUKPuertoRicoCzechRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia世界上应用DRGs的国家和地区DRG在费用预算方面的应用费用权重压缩预算维持预算增加预算E01A胸部大手术有极重度合并症(伴随病）3.380049076.6251659.8254242.61E01B胸部大手术无极重度合并症(伴随病）1.972628641.5830148.3431656.50E61A肺栓塞有极重度或严重合并症2.265832898.7634631.0436361.81E61B肺栓塞无极重度或严重合并症1.255918235.3019195.1220154.82E62A呼吸道感染或者炎症有极重度合并症2.167231467.1233123.8134779.46E62B呼吸道感染或者炎症有严重或中度合并症1.124316324.5117184.3318042.89E62C呼吸道感染或者炎症无合并症0.32204675.354922.095167.49E66B大的胸外伤年龄大于69或有合并症1.520822081.5723243.8324405.97E66C大的胸外伤年龄小于70无合并症0.23033343.893520.643695.88E67A呼吸道体征和症状有极重度或严重合并症1.258618274.5119235.8420198.15E67B呼吸道体征和症状无极重度或严重合并症0.46096692.137044.347396.57DRGDRG描述预算费用（元/例）费用总权重压缩预算维持预算增加预算146425936.5837659.1639641.2441623.31245132735.0247530.3050031.9152533.5231274507.406544.616889.077233.5343717762.9411271.5611864.8112458.05541122163.3132180.4833874.2035567.926632069.643005.063163.223321.38745524724.6935899.5337789.0039678.4583508561.0112430.3413084.5713738.80941011736.8517041.5717938.4918835.431042123187.8033668.0135440.0237212.041115615435.7922412.3223591.9224771.53合计178821.03259642.95273308.45286973.96医院代码开展诊治的DRG数年度医疗费用预算（万元）DRG在费用预算方面的应用医疗费用管理DRGs-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担。实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院自觉地进行“结构调整”；有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。局部控制与总量控制局部控制的压力医疗费用医疗费用局部控制的气球效应总量控制为什么看病贵？髋关节置换术住院费用清单（8天）项目费用%人工关节36890.7073.71材料费2829.79化验费1157.50检查费1095.27药费1940.87诊疗费等89.000.18手术费1186.002.37护理费56.000.11*床位（VIP）4800.00总计50045.13*按照2019年发改委制定的《北京市统一医疗服务收费标准》，特级、一级、二级、三级护理收费标准为25、7、5、3/日，三、二级医院可在此基础上加收2、1元。心脏支架手术住院费用清单（9天）项目费用%支架等材料费67778.386.19化验检查费5738.5药费2818.9诊疗费等63.00.08手术费1500.01.9护理费63.00.08床位198.0总计78639.17北京市职工社会平均工资（元/年）18092207282404528348328083609739867447154844450415010000200003000040000500006000020012002200320042005200620072008200920102019年-2019年北京市职工社会平均工资收入水平年增长率为8.97%。数据来源:北京统计信息网目前医疗付费政策及其弊端制订政策部门政策弊端发改委医疗服务项目、药品政府定价物价与成本背离，医院追求高利润项目社会保障部按项目付费医院叠加项目，造成过度诊疗财政部对公立医院投入减少，允许以药品、耗材批零差价弥补投入不足（以药养医）药品、耗材开支居高不下探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。---国务院办公厅关于印发2019年公立医院改革试点工作安排的通知新型农村合作医疗支付方式改革卫生部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见（征求意见稿，2019年8月22日）：新农合支付方式改革，是通过推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费逐步向混合支付方式转变的过程，其核心是实现激励机制的转换。实行支付方式改革，有利于规范医疗机构服务行为，促进合理诊疗、控制医药费用不合理上涨；有利于增强医疗机构成本控制意识，提高服务效率，促进运行机制转变。鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费模式，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。付费制度改革试点工作基本思想：承认现状2019年5月1日起，北京市卫生局对儿童先天性心脏病、白血病实行按DRGs方法付费（京卫基层字〔2019〕12号）。2019年8月1日，北京市人力资源和社会保障局启动了DRGs付费试点工作（京人社医发〔2019〕207号）；试点覆盖6所三级综合医院，涉及108个DRG组病种组（约占住院病例的36%、住院费用的46%）的本市参保人员；按2019年北京市三级综合医院诊治同一病种分组医保患者次均费用给付，按月预付。香港医院管理局年度综合支出结算表（单位：港币亿元）230.47,76%33.19,11%10.2,3%30.97,10%员工成本医疗物品及设备维修及保养其他注：其他包括公用开支、建筑工程、运营、折旧等北京市医药费用增长情况资料来源：北京市卫生局信息中心注：此图数据为全市实施总控的463家医疗机构（含15家部队医院）数据。其中三级医院63个、二级医院109个、一级医院269个、无级别医疗机构22个。222.63266.58338.7954.261.969.580.687.793.394.8118.3139.7160181.7293.3109.7124.4143.9163.4185.2187.5241.9286.1323367.55437.08517.8650.450100200300400500600700199758.09%199856.43%199955.86%200056.01%200153.67%200250.38%200350.56%200448.90%200548.82%200649.54%200749.44%200850.94%200951.48%201052.09%医疗收入(亿元)药品收入(亿元)体现医务人员劳动价值的治疗、手术、诊疗、护理、挂号费仅占9.07%；而药品和耗材占医药总收入的66.76%，共计434.24亿元，医院从中获得50.44亿元的净收入。按药品费用占医药总费用15%的比例计，药费约100亿元就可满足需要。目前的药品总费用基本上存在3倍的放大效应。若以承认医药总费用现状为原则进行付费机制改革,可有200亿元的空间进行调控,一是不用增加各方负担。二是三年内医药总费用水平可保持稳定。2019年度北京市医药费用结构图（亿元）医疗收入216.21亿元占33.24挂号2.85亿元，占0.44%药品收入338.79亿元占52.09%医用材料收入95.45亿元占14.67%检查51.80亿元，占7.96%其它41.15亿元，占6.33%治疗28.08亿元，占4.30%手术20.47亿元，占3.15%床位12.33亿元，占1.90%诊疗5.05亿元，占0.78%化验51.88亿元，占7.98%护理2.57亿元，占0.40%三、DRGs应用于医院医疗质量与绩效评价医疗服务绩效评价不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结