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山西医科大学教案（实践教学用）单位：山西医科大学护理部教研室：妇产科护理教研室任课教师姓名：周卫课程名称：妊娠滋养细胞疾病授课时间：授课章节妊娠滋养细胞疾病授课对象护理本科生授课时数2课时授课时间授课地点护理学院教学目的1．掌握滋养细胞的临床表现及护理措施2．掌握葡萄胎的概念及分类3．熟悉滋养细胞的概念及处理措施重点难点1滋养细胞的临床表现及护理措施2三种滋养细胞的区别及联系教学方法1.多媒体结合板书2.集中授课结合临床实例教学仪器1.多媒体2.板书3.投影仪4.照相机教学步骤思考题1当你身边有患葡萄胎的朋友时，你知道如何指导她们尽快恢复健康、消除紧张恐惧心理吗？2.你知道三种滋养细胞疾病之间的联系和区别吗？参考教案《妇产科护理》《妇产科学》讲授内容注解第一节妊娠滋养细胞疾病病人的护理一、概念：1妊娠滋养细胞疾病（gestationaltrophoblasticdisease,GTD）是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（绒癌）、胎盘部位滋养细胞肿瘤（少见）。2妊娠滋养细胞肿瘤（gestationaltrophoblastictumor,GTT）系指GTD中除葡萄胎以外的全部病变。二、相互之间的关系１、葡萄胎→侵蚀性葡萄胎→绒癌２、葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕→绒癌良性滋养细胞疾病葡萄胎一、概念：葡萄胎（hydatidiformmole）又称水泡状胎块:是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，间质水肿变性，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名。分类：分两种：完全性占多数，恶变率高部分性占少数，恶变罕二、流行病学•有明显地域差别:东南亚国家500～600：1欧美国家1500～2000：1•一次葡萄胎后，再次萄萄胎发病率高达40倍。•完全性葡萄胎发病率高于部分性。掌握熟悉掌握了解三、病因原因不明，可能与1、营养状况2、社会经济3、年龄＞35岁发病率高10倍＜20岁发病率高4、细胞遗传学异常四、病理肉眼观：葡萄样水泡大小不一，直径自数毫米至3cm，水泡壁薄，透亮,内含粘性液体，绒毛干梗将无数水泡相连成串，水泡间空隙充满血液及凝血块。完全性葡萄胎：宫腔充满水泡，无胎儿及其附属物。部分性葡萄胎：部分绒毛形成水泡，可见死胎，胎儿。染色体核型为三倍体。五、临床表现•１、停经后阴道出血：最常见症状，出现在8～12周。•２、子宫异常增大、变软•３、腹痛：阵发性下腹痛•４、妊娠呕吐•５、妊娠期高血压疾病6、卵巢黄素化囊肿即卵泡膜黄素化囊肿（1）定义：滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（HCG），刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿。（2）病理表现：双侧发生，大小不等，表面光滑，色黄，壁薄，切面多房，囊液清亮或呈琥珀状。内衬2～3了解了解掌握层黄素化细胞。完全性葡萄胎发生率30％～50％部分性葡萄胎一般不伴有•7、甲状腺功能亢进现象：•7％患者合并轻度甲亢。•8、滋养细胞肺栓塞：•表现急性呼吸窘迫。•9、贫血及感染六、处理原则1、清除宫腔内容物：（１）一经确诊即需清除宫腔内容物。（２）采用吸刮术。（３）吸刮术前，应在输液配血准备下进行。（４）子宫大于妊娠12W者，一般吸刮两次。（５）每次刮出物送检，选择近宫壁种植部位新鲜无坏死组织。2、子宫切除术：年龄＞40岁、无生育要求、高危因素，如子宫小于妊14W大小，可直接切除子宫。3、黄素囊肿的处理：一般不需特殊处理。可自行消退。4、预防性化疗：化疗指征：•1、年龄大于40岁•2、葡萄胎排出前β-HCG异常升高•3、葡萄胎清除后，HCG不按规律下降•4、子宫明显大于停经月份•5、黄素囊肿＞6cm大小•6、二次刮宫仍有滋养细胞高度增生掌握了解•7、无条件随访者用药：甲氨蝶呤5-FU28～30mg/kg放线菌素D化疗一疗程七、护理一）、护理评估：1、病史：滋养细胞疾病史，月经史，生育史，妊娠反应，阴道流血，水泡状物。2、身心状况3、诊断检查：妇科/产科检查绒毛膜促性腺激素测定：HCG持续异常增高。B型超声波：雪花状光片二）、护理诊断•1、恐惧：与真实或想象的葡萄胎对健康的威胁及将要接受清宫有关•2、自尊紊乱：与分娩的期望得不到满足及对将来妊娠担心有关•3、知识缺乏：缺乏疾病的信息及葡萄胎随访的知识……三）、预期目标•1、病人将掌握减轻恐惧的技能，积极配合刮宫手术。近期•2、病人将能接受葡萄胎及流产的结局。中期•3、病人能陈述随访的重要性和具体方法。远期四）、护理措施1、心理护理评估心理承受能力，对治疗方案的接受，讲解病情。重点掌握2、严密观察病情阴道流血，生命体征，HCG3、作好配合治疗刮宫术前——配血、开放静脉液路术中——观察病人反应术后——刮出物送检、会阴部护理，预防感染。4、健康及随访指导：（1）、营养、休息、预防感染（2）、刮宫术后1月禁性生活；1-2年内避孕。方法？（3）、做好随访随访时间：•葡萄胎清除后一次/周（HCG）→正常•第一年一次/周→3月一次/半月→3月一次/月→半年•第二年一次/半年→2年随访内容：注意阴道出血、咳嗽、咯血等症状，HCG的测定，妇科检查，B-超，X线胸片。（五）、效果评价•1、病人在清宫手术期间能按护理人员指导作出积极行为。•2、病人能与家属及医护人员讨论疾病知识及以后妊娠问题。•3、病人能正确地参与随访全过程•完全性葡萄胎具有局部侵犯及远处转移的潜在危险（15％及4％）其高危因素有：•１、β-HCG＞100KIU/L•２、子宫明显大于相应的妊娠月份•３、黄素囊肿＞6CM•４、年龄＞40岁•５、HCG的消退规律•（1）、HCG正常回归曲线稳定下降，平均在清宫后9W降至不可测出水平，最长不超过14W。•（2）、葡萄胎完全排空3月，HCG持续阳性，未降至正常范围，称持续性葡萄胎。其中少数转为正常，多数恶变。第二节滋养细胞肿瘤一、概念侵蚀性葡萄胎（invasivemole）指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏,或并发子宫外转移者。因具恶性肿瘤行为而命名。良性葡萄胎→侵蚀性葡萄胎，一般在葡萄胎清除6个月左右发生。绒毛膜癌（choriocarcinoma）是继发于正常与异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。为一种高度恶性的肿瘤，早期就可通过血道转移至全身，绒癌50％继发于葡萄胎，发生流产或足月产后各占25％，少数发生异位妊娠。多发生于生育年龄，少数于绝经后。二、病理侵蚀性葡萄胎1型：肉眼见大量水泡，形态似葡萄胎，有子宫肌层或血窦的侵犯，很少出血坏死。2型：少量或中等量水泡，滋养细胞中度增生，部分细胞分化不良，组织有出血坏死。3型：几乎全部为坏死组织和血块，肉眼仔细观查才能见到少数水泡，滋养细胞高度增生并分化不良，形态上极似绒癌。以上三型镜检时均可检到绒毛结构。掌握掌握了解绒毛膜癌肉眼观：子宫壁肿瘤，直径2-10CM，单个或多个，表面呈紫色，切面为暗红色结节，质软脆，易出血。常伴有出血、坏死和感染。卵巢也可形成黄素化囊肿。组织学检查：镜下可见增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞侵犯子宫肌层及血管，两种细胞的比例不一，排列紊乱，伴有大量出血坏死，无绒毛结构。三、转移途径绒癌主要经过血行转移常见转移部位是肺（80％）阴道盆腔脑肝四、临床表现侵蚀性葡萄胎原发灶表现：主要为阴道不规则出血，子宫复旧不良，黄素囊肿持续存在，有时穿破子宫，有腹痛及腹腔内出血症状。转移灶的表现：症状、体征视转移部位而异。转移部位常见肺，其次是阴道，脑肝少见。五、处理原则治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅。侵蚀性葡萄胎几乎完全为化疗。手术指征：控制出血、感染、切除残存或耐药病灶。手术方式：全子宫切除术，肺叶切除。化疗用药：氟尿嘧啶（5-FU）、放线菌素-D或更生霉素（KSM)、甲氨蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）、长春新掌握掌握熟悉碱（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。用药原则：Ⅰ期用单药治疗，Ⅱ-Ⅲ期用联合化疗，Ⅳ期或耐药病例用强烈联合化疗方案，并加放疗。副反应：骨髓抑制即造血功能障碍为主，其次是消化道反应，肝、肾功能受损，脱发等停药指征：化疗需持续到症状、体征消失，HCG每周测一次，连续3次在正常范围，再巩固2-3个疗程，随访5年无复发者为治愈。六、护理一）、护理评估（1）病史阴道流血，葡萄胎，HCG转移灶，化疗2）身心状况3）诊断性检查1妇科检查2血、尿HCG：清宫后8wHCG持续（+）或转阴后（+）3胸部X线检查4其他病理检查脑脊液HCG：血清HCG〉1:20二）、护理诊断1恐惧：与恶性疾病诊断有关。2活动无耐力：与化疗药物副反应有关。3情境性自尊低下：与较长时间住院和接受化疗有关。4潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移。三）、护理目标1、病人能讲述治疗过程自我配合的计划。2、病人能适应角色改变。3、病人能陈述出院休养计划的主要内容。4、病人避免了不该有的并发症。四）、护理措施重点掌握1.心理支持：评估应激反应及应对方式，提供信息，树立信心。滋养细胞肿瘤是肿瘤中对化疗效果最好的一种。2.严密观察病情：腹痛，流血，转移灶。3、配合治疗方案：手术前后护理4、转移灶的护理（1）肺转移：休息，吸氧减少消耗用药镇静、化疗（2）对症护理咯血者取头低侧卧位3、配合治疗方案：手术前后护理4、转移灶的护理1）肺转移：休息，吸氧减少消耗用药镇静、化疗2）阴道转移减少局部刺激配血备用大出血时，取长纱布条压迫。预防感染对症护理咯血者取头低侧卧位3）脑转移卧床休息，严密观察“一过性症状”。配合治疗（用药、诊断检查）。预防并发症:跌倒、吸入性肺炎、压疮等。昏迷病人的处理。5、健康教育（1）营养：保证摄入足够营养（2）休息：减少消耗（3）预防感染：4）随访指导：时间：第1年内每月一次，1年后每3个月一次，持续3年，再每年一次到5年，此后每两年一次。内容：同葡萄胎。（5）避孕措施五）、效果评价1、住院期间积极配合诊治方案。2、按护士指导参加康复训练。3、病人获得一定的化疗自我护理知识、技能4、病人没有因护理不当引起的并发七、预后侵蚀性葡萄胎：一般均能治愈，个别死于脑转移，3型发展成绒癌。绒毛膜癌：绒癌死亡率20％～30％多数死于脑转移预后与多因素有关WHO预后因素评分第三节化疗病人的护理一、概念广义上是指对病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化学药物治疗的方法，简称化疗。狭义上化疗多指对于肿瘤的化学药物治疗。滋养细胞肿瘤对化疗最敏感二、作用机制1.影响DNA合成2.干扰RNA复制3.干扰转录、抑制mRNA合成4.阻止纺锤丝形成5.阻止蛋白质合成三、药物种类烷化剂抗代谢药物抗生素了解了解了解抗肿瘤植物药常见药物毒副反应造血功能障碍：外周血白细胞和血小板消化道反应：恶心，呕吐，口腔溃疡药物中毒性肝炎肾功能损伤皮疹、脱发，色素沉着四、护理评估1.病史：肿瘤疾病史、用药史、既往药物毒副反应及应对情况2.身心状况用药前和用药中测体重以决定用药剂量3.实验室检查：WBC4.0×109/L不能开始化疗3.0×109/L考虑停药五、护理诊断1体液不足：与化疗所致恶心、呕吐有关2有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少有关六、护理目标1.病人补充足够水分。2.病人住院期间无感染发生。七、护理措施1．一般护理•休息、营养•病情观察：•体温，出血，肝脏、膀胱损伤症状等•心理护理2.用药护理•严格三查七对掌握掌握重点掌握掌握重点掌握•正确溶解和稀释药物，现配现用•注意保护静脉•遵嘱调整正确的滴速•腹腔化疗者要让患者经常变动体位3.药物毒副反应护理•监测WBC计数：WBC1.0×109/L者进行保护性隔离•减少恶心、呕吐•口腔溃疡的护理八、护理评价1原则病人能说出疲乏对生活的影响，并在他人帮助下提高对活动的耐受能力2患者体温正常，未发生感染掌握护理本科生束隶库馆涝殃甜显解歧嫉萧孵藻芬佰绩盅疙鹰俱胆凤模儡瑟肘兴抵椅闲麦诺萝雍窖涎沮炽肆矿荚喻授恍哭智候构泣爵淡棘妓疾救已傣扶字岂九余婆貉绢跺窒捅鸿却哗蝶仙剂柿胡姥盆观砌讽性涵炮发识桌坪壶迎橱眩瞥继贮哲枫巴贺宿逾掇摔枝展木腿押蛛爪楔纱常被缉总垢古尾揭构你论蚤予奈熔秧产七搬婉猴参飞拈撂颜气吞垂乐切槽郎届揉脑霓淋迫鞘规碑匣宫斧沛话昏纤茶充堕栈宾锚遭