肠内营养支持-

肠内营养支持重症医学与营养支持概念的发展重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的维持全身与各器官组织的新陈代谢手段营养支持是重要的手段常见ICU患者的类型及其代谢特点患者类型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大严重创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现营养不良在ICU患者中常见40%0%10%20%30%40%50%营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养支持治疗ICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费ICU患者营养支持治疗的演变早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。危重患者营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养的临床意义保持肠道粘膜的完整性和正常的分泌功能。增加胃肠粘膜的抵抗力。减少应激性溃疡的发生。减少细菌和内毒素易位及脓毒症、MODS发生率。有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。肠内营养的优缺点肠内营养适应症胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。肠内营养禁忌症肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹泻，经一般处理无改善肠内营养支持途径一、无创鼻胃管鼻空肠管二、有创胃/空肠造口微创（PEG、PEJ）手术肠内营养途径鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管PEJPEG时间长于6周误吸危险无有鼻肠管置入方法1.被动等待法：床旁置管至胃，被动等待过幽门或应用药物促进2.床旁盲插置管至十二指肠和空肠3.X线透视下置管4.胃镜引导下置管第一步：置管至胃禁食4h，吸净口鼻分泌物，胃复安10mg肌肉注射。低半卧位或右侧卧位置管，导管沾水润滑常规置管入胃，判断在胃腔床旁盲插置管第二步：置管自胃到空肠向胃内注入60-100毫升生理盐水，距鼻孔3～5cm处左手托喂养管右手轻柔缓慢进管。随着患者每次呼吸运动,喂养管将克服摩擦力而前进数毫米。如缓慢进管顺利超过75cm,大多数管端已通过幽门,有轻微突破感，继续轻柔进管。置管深度85－95cm在十二指肠，回抽有时见金黄色十二指肠液体，继续置管至110－120cm屈氏韧带，撤导丝，固定。床旁盲插置管导管通过幽门进入肠道判断方法1、抽：颜色：金黄色；PH值：PH7在肠腔（制酸剂干扰）；pH5提示胃内。2、听：比较不同部位气过水声：左上腹闻及管端在胃；上腹中线最响亮管端在胃窦；右上腹音调较高，管过幽门在十二指肠；管端在十二指肠远段或空肠上段,高调气过水音移至左下腹。3、感：回抽时阻力大床旁盲插置管第三步：确认导管位置X线拍片确认管道的位置（精标准）。床旁盲插置管注意事项置管时如遇阻力明显增加,不应盲目用力进管；如果阻力突然消失,提示管端折返胃腔。随着病人呼吸运动慢慢“送”管，而不是主动用力“插”管。床旁盲插置管肠内营养种类要素膳（elementaldiet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex(维沃）短肽类：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(modulediet)特殊应用膳食要素膳特点氮源为氨基酸混合物或蛋白质水解物。营养物质无需经消化即能吸收，残渣少，刺激性小，含有必需脂肪酸，属高渗物质，但口感差，比较昂贵。适用于炎症性肠病、轻型胰腺炎、短肠综合症、放射性肠病、下消化道瘘和严重烧伤的病人非要素膳特点以整蛋白质和蛋白质游离物为氮源的肠内营制剂。残渣多，刺激性大，对病人的消化道功能要求较高。其渗透压为300~450mmol/L,口感较好，口服或管饲均可，使用方便。适用于消化道吸收功能正常者需纠正和预防营养不良时。肠内营养的供给方法连续灌注法:在喂注泵控制下，24h连续匀速提供当天的配方量。浓度由8%开始，逐渐增加到25%；速度由20-60ml/h开始，以后每隔24h增加10ml/h，直至100-125ml/h，开始每4小时抽吸1次，如胃内回抽液超过250～300ml或肠内回抽液超过150～200ml，则减量或暂停输注循环灌注法:在喂注泵控制下，每天10～15h内连续匀速提供当天的配方量肠内营养的供给方法间断灌注法：每天3-6次，通过重力管或喂注泵分段匀速提供当天的配方量。每次管饲前抽吸胃内容物1次，如回抽液超过250～300ml，则减量或暂停喂养团块灌注法:每天3-6次，用60ml注射器分顿提供当天的配方量。每一管量（60ml）灌注时间应15min，每顿100-300ml随着规范的临床营养护理指南的推广和普及，可有效指导护理人员的工作，以保证高质量开展专科护理工作，促进肠内营养专科护理的持续发展。了解肠内营养的实施深入了解并发症的预防，处理使复杂操作简单化并发症下降医护人员负担降低病人能较好耐受肠内营养肠内营养，护理是关键肠内营养的并发症胃肠道并发症恶心、呕吐10%-20%腹泻10%-20%腹胀、便秘恶心、呕吐：10%-20%A：与病人情况相关：①胃排空功能障碍—胃潴留②胃肠道缺血、肠麻痹③胃十二指肠周围炎症④乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关：①气味难闻②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④渗透压高——胃潴留⑤温度过低C：与肠内营养输注相关：①输注速度过快②推注③滴注失去控制腹泻A：与EN配方高渗透压相关：①高渗液致肠道分泌增加②高渗液致肠道血流不足B：与乳糖酶缺乏有关：①乳糖性高渗②乳糖被细菌分解——有机酸C：与脂肪相关：①脂肪酶不足：如胰腺疾病②脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除D：营养液温度过低：低于8-10℃更易发生，特别是老年人①热水袋②热水瓶③加热器E：营养不良——低白蛋白血症：血浆白蛋白30g/L→肠水肿肠萎缩F：其它因素①感染发热②抗生素菌群失调③营养液污染腹泻腹胀、便秘A、脱水B、粪块干结C、肠麻痹、梗阻感染并发症吸入性肺炎胃肠营养液及输注系统污染问题吸入性肺炎指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入预防：头抬高半卧位床倾斜30°重力滴注/应稀释开始，逐步适应检查有无胃潴留表现上腹围测定：比基础8-10cm吸入性肺炎诊断依据：①EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留②EN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润影③染料证实④测定肺内分泌物中含糖量治疗：①停止EN②吸除胃内容物③鼓励咳嗽④如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗⑤支持疗法，特别是机械通气⑥激素⑦抗生素等吸入性肺炎机械方面并发症异位机械损伤堵塞鼻胃/十二指肠/空肠管：与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关异位入气管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染气管食管瘘食管静脉曲张破裂出血管道打结、不能拔出肠梗阻、穿孔代谢并发症输入水分过多脱水非酮症性高糖、高渗性昏迷电解质、微量元素异常肝功能异常精神心理影响各种不适感饥饿感限制感悲观感并发症的防治吸入性肺炎防治：体位匀速浓度胃潴留防治堵塞间断喂养前后用20〜30ml温水冲洗饲管；持续喂养时，每4h冲洗饲管1次；每次检查胃残留液后也应冲洗饲管。管好“三度”速度温度浓度谢谢