浅谈《中国用药错误管理专家共识》

LOGO۹Ղ܅޾ܐᴺᙍक़ᙍٖ០ِᑀሴڃᙍक़០ِ浅谈《中国用药错误管理专家共识》LOGOLOGO前言1用药错误的定义、类型、分级及案例分析2用药错误的处置、报告、监测与信息利用3用药错误的防范策略4主要内容LOGO国内外用药错误的管理现状前言国外：美国、英国、加拿大和澳大利亚等发达国家已建立了较成熟的用药错误报告系统，在用药错误的报告、监测、评价和防范等方面已有系列工具和措施出台。我国：2011年卫生部颁布的《医疗机构药事管理规定》中明确定义了用药错误，并提出医疗机构应构建用药错误监测和报告制度。卫生部颁发的《三级综合医疗机构评审标准实施细则》中要求医疗机构应实施用药错误报告制度、建立调查处理程序和采取整改措施。《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-326LOGO前言1用药错误的定义、类型、分级及案例分析2用药错误的处置、报告、监测与信息利用3用药错误的防范策略4主要内容LOGO用药错误的定义、类型、分级用药错误（MedicationErrorME）是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。——《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-326共识——用药错误的定义LOGO用药错误与ADR的区别药物不良反应（Adversedrugreaction,ADR）定义：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。ADR和用药错误都会导致患者伤害，二者是药物不良事件的重要组成部分。用药错误ADR危害程度：轻-严重危害程度：轻-严重隐匿程度：高隐匿程度：低发生频率：尚不明确发生频率：高责任关联：高责任关联：低文化关联：高文化关联：低制度保障：无制度保障：有LOGO案例分享案例一：上海某医院一进修医生开错药LOGO案例分享阿糖腺苷处方误开为阿糖胞苷•12.4---12.14,病毒性胃肠炎•14人（8月—7岁，阿糖胞苷100-200mg）•皮疹、便血、腹泻、呕吐、白色脂肪粒；•WBC：36.8；24.3；12.8•科鼎：赛德威（阿糖胞苷）1ml:100mg•辉瑞：爱力生（阿糖腺苷）注射液10ml:500mg；20ml:1g；5ml:100mg律师:“医师开出了明显有毒的药物，药师应该能够发现问题。如果药师未发现问题而造成严重后果，医师承担第一位责任，但药师要承担把关的责任，医师和药师都是刑事责任的主体。”LOGO案例分享LOGO案例分享案例二：淮南市某院儿科致死处方事件LOGO案例分享应2016年4月27日，4岁男孩生病在淮南市某院接受治疗，因医生误将维库溴铵（肌松药）当成化痰药（氨溴索）开出，患儿输液后出现异常症状，最终抢救无效不幸身亡。淮南市医学会组织专家对这次事件进行了鉴定，结论为：一级甲等医疗事故，院方负完全责任。当地警方拿到鉴定结论后，已正式立案侦查，将按医疗事故罪追究当事医生的法律责任。药房有关人员违反处方管理办法，按照医疗举证倒置的原则，如不能举证，将负“不能举证”的法律责任。LOGO案例分享案例三：F级，老年患者误服大剂量氨氯地平滴丸•患者，女，81岁，主诉胸痛。晚21点急诊就医。诊断：胸痛、高血压医生处方：苯磺酸氨氯地平滴丸5mg*14丸/盒1盒用法：舌下含服一次每次5mg（1丸）LOGO案例分享事件根因分析LOGO案例分享后续处置1.全院停用苯磺酸氨氯地平滴丸2.要求全体药师必须粘贴用法用量标识门急诊系统配备用药信息打印机3.全员学习常用特殊药品的用法用量门诊总结，其他组补充早会学习，全员知识竞赛4.加大检查力度，明确处罚措施。组内暗查记录每天2次，科内定期检查门急诊处方系统——增加“打印用法”功能用药信息打印机用药信息小条LOGO用药错误环节和类型共识:用药错误的环节和类型LOGO用药错误分级与分层共识:用药错误的分级与分层NCCMERP参考国家用药错误报告和预防协调委员会的分级A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）B级：发生错误但未发给患者,或已发给患者但患者未使用C级：患者已使用，但未造成伤害D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间G级：错误导致患者永久性伤害H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等）I级：错误导致患者死亡LOGO用药错误分级与分层美国国家用药差错报告和预防协调委员会（NCC-MERP)4层9级1.无错误2.有错误无伤害3.有错误有伤害4.有错误致死亡LOGO前言1用药错误的定义、类型、分级及案例分析2用药错误的处置、报告、监测与信息利用3用药错误的防范策略4主要内容LOGO用药错误的处置、报告、监测与信息利用http：//inrud.cdidin.comLOGO前言1用药错误的定义、类型、分级及案例分析2用药错误的处置、报告、监测与信息利用3用药错误的防范策略4主要内容LOGO用药错误的防范策略1.技术策略：第1级，强制和约束策略。如计算机系统限定药品用法、用量等，抗菌药物的分级使用限制等一品两规的规定使用药物通用名计算机系统限定用法、用量、给药途径（如甲氨蝶呤抗风湿限定每周一次）暂停使用医疗机构药品品种数限定。。。第2级，实施自动化和信息化单剂量自动包药机第3级，制定标准化的标识和流程，包括高危药品标识、音似形似药品标识等第4级，审核项目清单和复核系统，包括处方审核，使用两种不同方法确认患者身份和药品等•审方（审核医嘱）•高风险药物双核对•细胞毒药物配置双核对•使用两种方法确认患者身份和药品。。。有效性由强到弱LOGO用药错误的防范策略建立用药安全相关法规及管理组织倡导健康的用药安全文化配备充足的人力资源加强基于岗位胜任力的专业技能培训提供必要的工作空间和自动化/信息化设备建立合理、简明、顺畅、严谨的工作流程——《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-3262.管理策略LOGO用药错误的防范策略构建先进的用药安全文化传统的用药安全文化先进的用药安全文化用药错误很罕见用药错误随时都有可能发生错误是谁造成的？错误为什么会发生？惩罚用药错误相关的个人首先感谢发现者和报告人，通过这件事发现了我们系统中的漏洞责备和惩罚足以促使人更谨慎（苛责文化）；人总是容易犯错误的，无论他们多么努力地去避免错误；“家丑不可外扬”，遮掩、回避已经发生的用药错误。把坏事掩埋起来。通过差错报告系统上报，在一定范围内检讨和分享错误，寻找错误根源并加强系统防御。把坏事变成好事。增加用药的程序以减少错误发生通过简化和标准化程序减少错误发生只要每个人更加认真地工作，事情就会变好；更加重视改变组织和系统而不是改变个人；张晓乐加强医院错误防范，提高安全用药水平药物不良反应杂志2013.15（2）：61-63LOGO用药错误的防范策略LOGO案例分享患者男，40日（新生儿）。因轻度咳嗽10天，间断性抽搐3天入院进行治疗，医院诊断为佝偻病性低钙症、上呼吸道感染、药物性皮疹，医嘱给予10%葡萄糖7ml加5%氯化钙5ml，缓慢静脉注射。药师误将一支10%氯化钾注射10ml当成5%氯化钙10ml发出。护士在配液过程中误将氯化钾当作氯化钙吸取了5ml,加入到10%葡萄糖7ml中，给患儿静脉缓慢注射。静脉给药后，患儿病情加重，面色苍白、口周发灰，继而双瞳孔散大、对光反射消失、呼吸心跳停止死亡。孙安修.用药纠纷-典型案例评析[M].北京，人民卫生出版社.2008何层何级？