学生健康档案表

天镇县第六小学学生身体健康档案表尊敬的家长：您好为贯彻落实“健康第一”的思想，严格执行国家《中小学生体质健康标准》的相关政策，我校为更好地开展学生“阳光体育运动”锻炼，同时每学期对学生进行体质健康测试。为保障您孩子的身体健康，根据上级部门精神，请家长如实将自己孩子的身体健康状况告知学校，以避免一些不必要的意外发生，谢谢您的配合。天镇县第六小学政教处学生基本资料姓名性别父亲姓名联系电话班级民族母亲姓名联系电话出生年月家庭住址是否住宿学生健康史一、你现在的身体状况如何？请在“□”内打√。□健康□良好□重大疾病□重大伤害□特殊疾病二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？请在“□”内打√。疾病类别发生时间目前状况□心脏病□肾病□糖尿病□癫痫□脑炎□高血压□贫血□白血病□血友病□精神疾病□甲亢□输血史□结核病□胃溃疡□哮喘病□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊）□其它：请注明疾病名称__________________年___月__日仍治疗中己痊愈□手术史手术名称：____________________________年___月___日仍治疗中己痊愈□药物或食物过敏史____________□过敏药物及食物名称______________□残障者请注明部位及级别：______________________监护人意见或建议家长签字：时间