第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告

第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组全国幽门螺杆菌研究协作组刘文忠谢勇陆红成虹曾志荣周丽雅陈烨王江滨杜奕奇吕农华FifthChineseNationalConsensusReportonthemanagementofHelicobacterpyloriinfectionChineseSocietyofGastroenterology,ChineseStudyGrouponHelicobacterpyloriandPepticUlcer，LiuWenzhong,XieYong,LuHong,ChengHong,ZengZhirong,ZhouLiya,ChenY,WangJiangbin,DuYiqi,LyuNonghua通信作者：吕农华，南昌大学第一附属医院消化科，Email:[e-mail]由中华医学会消化病学分幽门螺杆菌和消化性溃疡学组主办的“H.pylori感染处理Maastricht-5共识研讨会暨第5次全国H.pylori感染处理共识会”于2016年12月15日至16日在浙江杭州召开。我国消化病学和H.pylori研究领域的专家和学组成员共80余人出席了会议。自2012年第4次全国H.pylori感染处理共识会议以来[1]，国际上先发表了3个重要的相关共识，分别是《H.pylori胃炎京都全球共识》[2]（以下简称京都共识）、《多伦多成人H.pylori感染治疗共识》[3]（以下简称多伦多共识）和《H.pylori感染处理的Maastricht-5共识》[4]（以下简称Maastricht-5共识）。京都共识强调了H.pylori胃炎是一种感染性疾病，H.pylori相关消化不良是一种器质性疾病，根除H.pylori可作为胃癌一级预防措施。多伦多共识是成人根除H.pylori治疗的专题共识。Maastricht-5共识是昀具影响的国际共识，内容涉及H.pylori感染处理各个方面。国内举行了相应研讨会[5]借鉴学习这些国际共识，在借鉴这些共识基础上，结合我国国情，制订了我国第5次H.pylori感染处理共识。制定本共识的方法如下：1.成立共识筹备小组：按照学会相关要求[6]，成立第5次全国H.pylori感染处理共识会议工作小组，设立首席专家、组长、副组长和组员，分工负责共识会议筹备工作。2.共识相关“陈述（statements）”的构建：通过系统的文献检索，结合H.pylori感染处理中的关键或热点问题，构建了相关“陈述”。“陈述”起草过程中参考了PICO（population,intervention,comparator,outcome)原则[6]，并借鉴了国际相关共识[2-4]。3.证据质量和推荐强度的评估：采用GRADE(gradingofrecommendationsassessment,guide.medlive.cndevelopment,andevaluation)系统评估证据质量（qualityofevidence）和推荐强度（strengthofrecommendation）[7]。证据质量分为高质量、中等质量、低质量和很低质量4级，推荐强度分为强推荐（获益显著大于风险，或反之）和条件推荐（获益大于风险，或反之）2级。证据质量仅是决定推荐强度的因素之一，低质量证据亦有可能获得强推荐[3]。4.共识达成过程：采用Delphi方法达成相关“陈述”的共识。构建的“陈述”先通过电子邮件方式征询相关专家意见，通过2轮征询后，初步达成共识的“陈述”在2016年12月16日会议上逐条经过讨论，并进行了必要的修改。参会人员中21位核心成员参加了“陈述”条款的昀终表决。应用电子系统采用无记名投票表决，表决意见分成6级：①完全同意；②同意,有小保留意见；③同意，有大保留意见；④反对，有大保留意见；⑤反对，有小保留意见；⑥完全反对。表决意见①+②80%属于达成共识。本共识内容分为H.pylori根除指征、诊断、治疗、H.pylori感染与胃癌、特殊人群H.pylori感染、H.pylori感染与胃肠道微生态6部分，共48条“陈述”。一、H.pylori根除指征【陈述1】不管有无症状和并发症，H.pylori胃炎是一种感染性疾病。证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%。尽管H.pylori感染者中仅约15%~20%发生消化性溃疡[8]，5%~10%发生H.pylori相关消化不良[9]，约1%发生胃恶性肿瘤（胃癌、MALT淋巴瘤）[10]，多数感染者并无症状和并发症，但所有H.pylori感染者几乎都存在慢性活动性胃炎（chronicactivegastritis），亦即H.pylori胃炎[11-12]。H.pylori感染与慢性活动性胃炎之间的因果关系符合Koch原则[13-14]。H.pylori感染可以在人-人之间传播[15]。因此H.pylori胃炎不管有无症状和（或）并发症，是一种感染性疾病，根除治疗对象可扩展至无症状者[2,4]。【陈述2】根除H.pylori的获益在不同个体之间存在差异。证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%。根除H.pylori促进消化性溃疡愈合和降低溃疡并发症发生率[16]，根除H.pylori可使约80%早期胃MALT淋巴瘤获得缓解[17]。与无症状和并发症的H.pylori感染者相比，上述患者根除H.pylori的获益显然更大。胃癌发生高风险个体[有胃癌家族史、早期胃癌内镜下切除术后和胃黏膜萎缩和（或）肠化生等]根除H.pylori预防胃癌的获益高于低风险个体。多次根除治疗失败后治疗难度增加，应再次评估治疗的获益-风险比，进行个体化处理[1]。H.pylori胃炎作为一种感染性疾病，似乎所有H.pylori阳性者均有必要治疗。但应该看guide.medlive.cn到，目前我国H.pylori感染率仍达约50%[18]，主动筛查所有H.pylori阳性者并进行治疗并不现实。现阶段仍然需要根除H.pylori指征（表1），以便主动对获益较大的个体进行H.pylori检测和治疗。表1幽门螺杆菌根除指征幽门螺杆菌阳性强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)√胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良症状√慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂√早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全手术切除√长期服用质子泵抑制剂√胃癌家族史√计划长期服用非甾体抗炎药（包括低剂量阿司匹林）√不明原因的缺铁性贫血√特发性血小板减少性紫癜√其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier病）√证实有幽门螺杆菌感染√【陈述3】H.pylori“检测和治疗（testandtreat）”策略对未经调查消化不良（uninvestigateddyspepsia）处理是适当的。这一策略的实施应取决于当地上消化道肿瘤发病率、成本-效益比和患者意愿等因素。它不适用于年龄35岁、有报警症状、有胃癌家族史或胃癌高发区患者。证据质量：中；推荐强度：条件；共识水平：100%。H.pylori“检测和治疗”是一种用非侵入性方法（尿素呼气试验或粪便抗原试验）检测H.pylori，阳性者即给予根除治疗的策略，国际上广泛用于未经调查消化不良的处理[19]。这一策略的优点是不需要胃镜检查，缺点是有漏检上消化道肿瘤风险。在胃镜检查费用高和上消化道肿瘤发病率低的地区实施有较高成本-效益比的优势[20]。这一策略也是根除H.pylori作为消化不良处理一线治疗的措施之一[2,21]。我国胃镜检查费用较低，胃癌发病率存在显著的地区差异。这一策略不适用于胃癌高发区消化不良患者。在胃癌低发区实施这一策略，排guide.medlive.cn除有报警症状和胃癌家族史者，并将年龄阈值降至35岁可显著降低漏检上消化道肿瘤的风险[22]。我国胃镜检查普及度广，胃镜检查作为备选或首选，可取决于患者意愿。【陈述4】H.pylori胃炎可在部分患者中引起消化不良症状。证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%。【陈述5】在做出可靠的功能性消化不良诊断前，必须排除H.pylori相关消化不良。证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%。【陈述6】H.pylori胃炎伴消化不良症状的患者，根除H.pylori后可使部分患者的症状获得长期缓解，是优选选择。证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%。H.pylori胃炎可在部分患者中产生消化不良症状，主要证据包括：①H.pylori感染者消化不良发生率高于无感染者[9]；②志愿者吞服H.pylori后诱发胃炎和消化不良症状[13-14]；③根除H.pylori可使部分患者的消化不良症状缓解，疗效高于安慰剂[23]；④H.pylori胃炎存在胃黏膜炎性反应、胃肠激素和胃酸分泌水平改变，影响胃十二指肠敏感性和运动[24]，与消化不良症状产生相关。H.pylori胃炎伴消化不良症状患者根除H.pylori后消化不良变化可分成3类：①症状得到长期(6个月)缓解；②症状无改善；③症状短时间改善后又复发。目前认为第1类患者应属于H.pylori相关消化不良（H.pylori-associateddyspepsia），这部分患者的H.pylori胃炎可以解释其消化不良症状，应属于器质性消化不良[2,25-26]。后2类患者虽然有H.pylori感染，但根除H.pylori后症状无改善或仅有短时间改善（后者不排除根除方案中PPI作用），因此仍可作为功能性消化不良。2005年美国胃肠病学会消化不良处理评估报告[23]指出：总体而言，在功能性消化不良治疗中已确立疗效(与安慰剂治疗相比)的方案是根除H.pylori和PPI治疗；对于H.pylori阳性患者根除治疗是昀经济有效的方法，因为一次治疗可获得长期效果。功能性胃肠病罗马Ⅳ也接受上述观点[26]。京都共识推荐根除H.pylori作为消化不良处理的一线治疗[2]，因为这一策略不仅疗效相对较高，而且可以预防消化性溃疡和胃癌，减少传染源。【陈述7】H.pylori感染是消化性溃疡主要病因，不管溃疡是否活动和是否有并发症史，均应该检测和根除H.pylori。证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%。消化性溃疡，包括十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）和胃溃疡（gastriculcer），是1994年全球首次H.pylori感染处理共识推荐的根除指征[27]。H.pylori感染是约90%以上DU和guide.medlive.cn70%~80%胃溃疡的病因，根除H.pylori可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率[16,28]。根除H.pylori使H.pylori阳性消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可以完全治愈[29]。【陈述8】根除H.pylori是局部阶段胃（MALT）淋巴瘤的一线治疗。证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%。H.pylori阳性的局部阶段（LuganoⅠ/Ⅱ期）胃MALT淋巴瘤根除H.pylori后，60%~80%的患者可获得缓解[18]，因此根除H.pylori是局部阶段胃MALT淋巴瘤的一线治疗。有t(11,18)易位的胃MALT淋巴瘤根除H.pylori后多数无效，这些患者需要辅助化学治疗和（或）放射治疗[30-31]。所有患者根除H.pylori后均需要密切随访。如果根除H.pylori治疗后胃MALT淋巴瘤无应答或进展，则需要化学治疗和（或）放射治疗。【陈述9】服用阿司匹林或NSAID增加H.pylori感染患者发生消化性溃疡风险。证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%。阿司匹林、NSAID和H.pylori感染是消化性溃疡和溃疡并发症发生的独立危险因素[32]。Meta分析结果显示，服用NSAID增加H.pylori感染者发生消化性溃疡风险；服用NSAID前根除H.pylori可降低溃疡发生风险[33-35]。服用低剂量阿司匹林是否增加H.pylori感染者溃疡发生风险结