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食管恶性肿瘤护理查房汇报人：边丽娜时间：2017.9.15个案护理基础知识病例介绍目录基础知识概述解剖知识回顾食管（Esophagus），亦称食道，是消化管道的一部分，上面连接咽，下面连通胃，紧贴脊柱的腹侧，具有输送食物的功能。食道在平时是呈现扁平状，当有食物通过时便会扩大。是借由食道壁的肌肉进行像波浪般蠕动，强制将食物推入胃中，此外食道还会分泌一种黏液，不分泌消化酶，因此食道仅能帮助食物的通过而不具有消化的功能。食管的解剖生理颈段胸上段胸中段胸下段食管的解剖结构特点食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜组成。食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的主要因素之一。食管的三个狭窄第一处狭窄位于食管的起始处，距离中切牙约15cm。(1.4cm)第二处狭窄位于食管与左主支气管交点处，距离中切牙约25cm(1.5-1.7cm)第三处狭窄位于食管穿过膈的食管裂孔处，距离中切牙约40cm。(1.6-1.9cm)食管癌的定义食管癌也称食道癌系指由食管鳞状上皮异常增生形成的恶性病变。是一种常见的恶性消化道肿瘤全世界每年有30万人死于食管癌中国每年死亡15人左右中国是高发区男多于女发病大多40岁以上食管癌的高发省份为河北、河南、福建和重庆，其次为新疆、江苏、山西、甘肃和安徽。食管癌在太行山脉附近的省份明显高发。国内食管癌高发区食管癌的病因及诱因1.化学因素亚硝胺类化合物，在高发区的饮水，酸菜患者唾液中测得亚硝酸盐含量远较低发区高。2.生物因素真菌，在高发区粮食中食管癌患者的上消化道中或切除的食管癌标本上均能分离出多种真菌，其中以些真菌有致癌作用，有些能促使亚硝胺及前体形成促进癌变。3.微量元素缺乏高发区粮食，蔬菜，饮水中测得钼，锌，氟，硒等含量低。4.维生素缺乏缺乏维生素A，B2，C以及动物蛋白，水果新鲜蔬菜摄入不足。5.烟，酒，热食，热饮口腔不洁等因素6.遗传因素LOREMIPSUMDOLOR95%以上为鳞状上皮癌。中胸段食管癌最多，其次为下胸段及上胸段。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。病理类型LOREMIPSUMDOLOR缩窄型癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐可见管腔狭窄。蕈伞型癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。溃疡型癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。形态学分类LOREMIPSUMDOLOR髓质型癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张。腔内型癌肿呈息肉样，向食管腔内突出。形态学分类病理分型及分期(1)早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。(2)中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型，其中髓质型开发程度最高。少数中、晚期食管癌不能为归入上述各型者。称为未定型。病理分型及分期T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤侵及纤维膜T4肿瘤侵及邻近结构T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、邻近腹膜T4b肿瘤侵及其他邻近器官，如：主动脉、椎体、气管原发肿瘤（T）分期Tx原发肿瘤不能确定T0无原发肿瘤证据Tis原位癌或高度不典型增生T1肿瘤侵及粘膜固有层及黏膜下层T1a肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层T1b肿瘤侵及粘膜下层病理分型及分期淋巴结转移（N）分期Nx区域淋巴结无法确定N0无区域淋巴结转移N11~2个区域淋巴结转移N23~6个区域淋巴结转移N36个区域淋巴结转移远处转移（M）分期Mx远处转移无法确定M0无远处转移M1有远处转移食管癌的转移途径转移途径血行转移局部浸润淋巴转移（主要）局部浸润：癌肿在粘膜下向食管全周及上下扩散，同时也向肌层浸润并侵入邻近组织。淋巴转移：为食管癌的主要转移途径，上段可转移至锁骨上窝及颈部淋巴结，中段及下段常转移至食管旁淋巴结，食管分叉处及腹主动脉旁淋巴结，也可上行至锁骨上淋巴结。血型转移：通过血液转移至其他器官，发生较晚。临床表现早期：症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的感觉，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。并有停滞感或异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。临床表现中晚期：食管癌典型的症状为进行性咽下困难，患者逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，临床表现癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征；侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹腔积液、昏迷等状态。Horner综合征颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起同侧瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及面部无汗的综合征。早期晚期进展期三感：1.咽下食物哽噎感2.食物通过停滞感3.食管内异物感痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉或擦样疼痛营养不良、消瘦、恶病质并可出现癌转移、压迫等并发症。常因咽下困难就诊，吞咽困难呈进行性发展常伴有呕吐、上腹痛、体重减轻等症状食管癌临床表现特点食管癌的诊断1.病史2.X线食管钡餐检查3.内窥镜检查：4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查食管癌的诊断内窥镜检查：目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：a.直观b.可以活检c.早期癌阳性率高80%食管拉网特点：a.简便（可用于普查）b.早期癌阳性率高90%c.分段拉网处理原则食管癌治疗放疗免疫治疗中医中药治疗内镜手术治疗化疗放疗处理原则1.内镜治疗：食管原位癌可在内镜下行黏膜切除，术后五年生存率可达80%-100%。2.手术治疗：首选方法。食管癌根治术(胃、空肠、结肠代食管)姑息术(转流术、胃造瘘术、腔内置管术)手术切除率80～90%，手术死亡率5%手术后五年生存率18.1～40.8%，早期可达90%处理原则3.放射治疗：与手术治疗综合应用：术前放疗后，间隔2-3周再做手术较为合适。对术中切除不完整的残留癌组织处做金属标记，一般在术后3-6周开始放疗。单纯放疗：多用于颈段，胸上段食管癌，也可用于有手术禁忌症而病变不长，尚可耐受放疗的病人。处理原则4.化学治疗:化学治疗主要适用于切除术后患者，单独采用化疗则效果很差。5.其他：免疫治疗和中药等也有一定疗效。病例介绍一般状况患者王克俊，男，68岁，汉族，已婚。甘肃省人，退休职工，“因吞咽困难伴上腹痛2年，加重3月”于2017.8.21入科，拟行放疗，患者家庭和睦，家人对其关心有加，经济条件一般。病史记录现病史：患者两年前无明显诱因出现吞咽困难，饮水时即可出现梗阻感，且伴上腹部持续性钝痛，当时患者未予以重视，未进行相关检查及服用相关药物治疗，于此次入院前3月余，患者自觉上述症状无明显诱因逐渐较前加重，且伴干咳，头晕，气促不适。为进一步诊治，遂就诊于我院病理示形态学支持中分化鳞状细胞癌，门诊以“食管恶性肿瘤，未特指”收住，患者神志清，精神可，饮食及夜间睡眠可，常有便秘，小便正常，近两年体重减轻约5Kg.病史记录既往史：40年前因阑尾炎行“阑尾切除术”无高血压，糖尿病等慢性病史，否认有传染病及传染病接触史，预防接种史不详，否认药物过敏史及输血史。阳性体征：辅助检查：门诊查电子胃镜示食管癌（待活检），内镜组织活检与诊断（含2个蜡块）（食管）：形态学支持中分化鳞状细胞癌。血常规，生化，尿，粪等各项指标都正常。治疗方案2017.8.21--24日患者目前诊断“食管癌（中分化鳞状细胞癌）”遵医嘱给予患者抑酸，保护胃黏膜等对症治疗。密切观察患者病情变化，根据病情变化及检查结果回报调整治疗方案。2017.8.25日患者系食管癌（下段中分化鳞癌），胃镜提示：距门齿约25-32cm处食管黏膜隆起，致管腔狭窄。病理提示：（食管）形态学支持中分化鳞癌。拟行根治性放疗。具体方案如下：治疗方案放射源：直线加速器6MV-X;放射治疗目的：根治性放疗;放射治疗方法:三维适形放疗;放射治疗范围：定位CT勾画靶区，CTV包括食管病变25-32cm上下各扩2.5cm，隆突下淋巴结及相应淋巴引流区。PTV为CTV外放0.5cm;放射治疗剂量：95%的PTV给予DT5600cGy/28f;剂量分隔方式：外照射：200cGy/次，5次/周;正常器官剂量：双肺V27%,脊髓DT4300cGy;入院评估T：36.2℃,P：75次/分，R：16次/分，BP：105/65mmHg，身高：160cm，体重：50kg，BMI≈19.53。患者Braden评分：22分，ADL评分：95分，跌倒评分：0分。NRS评分：3分。遵医嘱给予三级护理，低盐低脂流质饮食。个案护理入院宣教1.准备床单位，并向患者介绍放疗科病区及病室环境，规章制度，主管医生和护士。2.协助患者佩戴腕带标识并向其说明重要性，不可随意摘下。3.向患者讲解静脉采血的目的，时间及注意事项，以取得患者配合。4.告知患者正确留取大小便标本的时间，方法及标本的放置地点。入院宣教5.饮食指导：因患者进食时感食管粘膜有刺痛，可给予清淡无刺激的食物并保持口腔卫生。6.心理疏导：加强与病人及家属的沟通，仔细来了解病人及家属对疾病和手术的认知程度，了解病人的心理状况。营造安静舒适的环境，以促进睡眠。争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。护理诊断/问题2017.8.21入院第一日T：36.2℃,P：75次/分，R：16次/分，BP：105/65mmHg，身高：160cm，体重：50kg。患者Braden评分：22分，ADL评分：85分，跌倒评分：10分。NRS评分：3分。患者自述进食有梗噎感，上腹部持续性钝痛伴干咳，头晕，气促不适，神志清，精神可，饮食及夜间睡眠可，常有便秘，小便正常，近两年体重下降约5Kg。遵医嘱急查心电图，血尿粪常规，生化，凝血，胸片，胸部CT腹部CT，全身骨扫描等。遵医嘱给予二级护理，低盐低脂流质饮食。护理诊断/问题P1：疼痛：上腹部持续性钝痛与疾病有关。护理目标：不影响其休息和睡眠护理措施：（1）明确引起疼痛的原因；（2）指导患者采取舒适的体位:（3）加强心理护理，告知患者家属可采取转移患者注意力的方式从心理上减轻患者疼痛；（4）保持室内整洁空气清新，定时开窗通风，以使患者感觉舒适。效果评价：患者睡眠良好护理诊断/问题P2：焦虑与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关。护理目标：与患者沟通无不耐情绪，在病房安静休息。护理措施：（1）建立良好的护患关系，鼓励病人以积极的心态面对疾病:（2）分散患者的注意力，鼓励家属多跟患者说说话：（3）给患者讲解疾病的相关知识，并说明主要的治疗方法及药物的作用。护理诊断/问题（4）与患者交流，鼓励患者说出自己的想法，对患者的需求给予合理满足；（5）鼓励家人陪伴，给患者心理支持，效果评价：患者情绪良好，睡眠充足，能积极配合好治疗。护理诊断/问题P3：知识缺乏患者及家属缺乏有关疾病的知识护理目标：患者了解疾病相关知识，能按要求配合治疗及护理。护理措施：（1）评估病人知识缺乏的程度和接受能力，制定教育计划；（2）耐心给患者及家属讲解疾病相关知识及该病的预后及基本治疗方法。（3）告知患者所用液体主要是抑制胃酸分泌，补液和提高免疫力的作用护理诊断/问题（4）告知患者应多吃富含维生素及蛋白质饮食，饮食应软烂，细嚼慢咽少量多餐，多饮水。效果评价：患者自述以基本了解疾病相关知识并按要求配合治疗及护理。护理诊断/问题P4：舒适度的改变与疾病引起的疼痛有关。护理目标：患者痛感不影响睡眠。护理措施：（1）开窗通风保持病室环境安静，安全，避免各种嘈杂，并保持床单位的整洁。告知家属注意病人的个人卫生勤洗头发，剪指甲。护理诊断/问题（2）协助患者采取舒适的体位。（3）多与患者沟通，了解患者的需求并尽量满足其需求。效果评价：患者睡眠良好。护理诊断/问题2017.8.22-24日放疗前三天T：36.1-36.6℃,P：67-75次/分，R：16-19次/分，