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重庆精诚医院神经阻滞治疗知情同意书病人姓名桂文孝性别女年龄69岁科室理疗科床号12病案号15070098主要诊断腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛拟行治疗名称腰椎椎旁神经阻滞治疗+小针刀松解术拟行首次治疗日期2015年07月18日拟行治疗次数次受个体差异等多种因素影响，神经阻滞治疗有时可能出现下列意外及并发症（但不限于此）：1、对神经阻滞用药过敏、高敏导致呼吸心跳骤停；2、药液进入蛛网膜下腔，引起全脊髓阻滞等3、治疗刺激迷走神经引起心率减慢、心律失常，晕针甚至晕厥；4、治疗损伤局部神经干、血管、脏器；5、治疗诱发或加重原有心脑血管疾病等全身性疾病；6、治疗后出现血肿、瘀斑，或因凝血机制障碍导致治疗中或治疗后局部出血不止；7、治疗后原有疼痛加重或出现新的疼痛；8、治疗后可能出现尿潴留、腹胀、便秘等；9、局部感染；其它：1、个别病人因解剖变异、配合不好等因素导致治疗不能成功，需放弃治疗或改期再做治疗。2、一旦出现意外情况,医生会采取积极应对措施。医师签名签名时间年月日时分患者本人意见患者本人签名及时间年月日时分法定代理人或近亲属意见法定代理人或近亲属签名及时间年月日时分代理签字人与患者的关系注意：本同意书由患者本人签字。如果本人不具有完全民事行为能力或因病无法签字时，由法定代理人或近亲属签字。