宜兴市企业职工生育保险待遇申请表

宜兴市职工工伤保险待遇审批表单位名称单位代码填报人联系电话职工姓名个人代码社会保障号工伤认定通知书编号工伤日期劳动能力鉴定日期伤残等级生活护理等级死亡日期死亡人类别工伤前12月平均工资是否终止工伤保险关系开户银行银行帐号一、工伤职工保险待遇：一至四级工伤一至十级工伤伤残津贴护理费（元/月）一次性伤残补助金本人伤前12月平均工资（元）标准（%）确定伤残津贴金额（元/月）标准（个月）金额（元）二、因工死亡人员保险待遇工亡待遇供养亲属抚恤金标准（月）金额（元）供属情况抚恤金姓名性别出生年月与死者关系标准（%）金额（元）月发合计（元）丧葬补助金一次性工亡补助金小计注：1.本表一式3份，社会保险经办机构2份，企业1份；2.报销时请携带工伤认定通知书原件及复印件、劳动能力鉴定结论通知书原件及复印件、身份证复印件，供属需带供属户口簿、身份证及《宜兴市企业死亡人员供养直系亲属审批表》。填报日期：年月日社会保险经办机构审批（章）审批日期年月日宜兴市企业职工生育保险待遇申请表申报单位（盖章）单位代码：姓名社会保障号个人代码出生年月准生证（生育证）号码分娩时间新生儿出生证明编号流产证明编号接产医院生育情况1.顺产____；2.难产（剖宫产）____；3.多胞胎___；4.流产3个月以内____；3个月以上、7个月以下_____；7个月以上_____。产期起止日期_______________。计划生育手术情况1.上环____；2.取环___；3.人流____；4.药流____；5.引产____；6.男扎___；7.女扎____；8男通____；9.女通____。单位开户银行帐号申请以下生育保险待遇1.生育津贴；2.生育医疗费；3.一次性营养费4.计划生育手术费；5.因生育引起的疾病医疗费申报单审核意见位意见1.补偿生育津贴___________元2.生育医疗费_____________元3.一次性营养费___________元4.因生育引起疾病医疗费_________元5.计划生育手术费_________元经办人（盖章）审核章经办人（盖章）年月日年月日年月日注：1.符合规定享受生育保险待遇的女职工，在产假结束后3个月内，由所在企业向市劳动和社会保障局工伤和生育保险科填报本申请表。2.填报时请提供以下材料：计划生育行政部门出具的《一胎生育服务证》或《照顾二胎生育证》或符合计划生育政策规定的证明；规定的生育医疗、保健机构出具的新生儿出生医学证明或出生婴儿死亡医学证明，或流产医学证明；门诊病例、出院小结、符合规定的缴费收据（原件）和费用清单；晚育者需提供《身份证》原件、复印件，产假期因生育引起疾病者，需提供疾病证明；需要提供的其他资料。3.本表一式二份，经办机构和单位各留一份。宜兴市企业职工生育保险待遇申请表申报单位（盖章）男职工姓名社会保障号个人代码工作单位单位代码配偶姓名配偶身份证号码户口所在地准生证（生育证）号码分娩时间新生儿出生证明编号接产医院生育情况1.顺产；2.难产；3.多胞胎____胎单位开户银行帐号配偶有无工作单位是否享受生育有关待遇配偶户口所在乡镇或街道（盖章）年月日男职工单位证明：单位（盖章）年月日审核意见：报销生育医疗费__________________元审核章经手人（盖章）年月日年月日注：1.符合规定享受生育保险待遇的配偶，在生育出院后5个月内，由男职工所在企业向市劳动和社会保障局工伤和生育保险科填报本申请表。2.填报时请提供以下材料：计划生育行政部门出具的《一胎生育服务证》或《照顾二胎生育证》或符合计划生育政策规定的证明；规定的生育医疗、保健机构出具的新生儿出生医学证明；结婚证；符合规定的医疗费收据（原件）、费用清单和出院小结；双方《身份证》原件、复印件；需要提供的其他资料。3.本表一式二份，经办机构和单位各留一份。宜兴市失业职工生育保险待遇申请表姓名社会保障号个人代码原工作单位参加生育保险起止时间就业登记证号码失业救济金领取时间准生证（生育证）号码分娩时间新生儿出生证明编号接产医院生育情况1.顺产；2.难产（剖宫产）；3多胞胎_______胎。申请以下生育保险费：1.生育医疗费；2.一次性营养费申请人签字（盖章）家庭住址联系电话审核意见1.报销生育医疗费___________元2.一次性营养费_____________元审核章经手人（盖章）年月日年月日注：1.符合规定享受生育保险待遇的失业女职工，在生育出院后5个月内，由本人或亲属向市劳动和社会保障局工伤和生育保险科填报本申请表。2.填报时请提供以下材料：计划生育行政部门出具的《一胎生育服务证》或《照顾二胎生育证》或符合计划生育政策规定的证明；规定的生育医疗、保健机构出具的新生儿出生医学证明；符合规定的医疗费收据（原件）、费用清单和出院小结；提供《就业登记证》；需要提供的其他资料。3.本表一式二份，经办机构和单位各留一份。宜兴市女职工异地生育申请表编号：_______姓名单位社会保障号个人代码准生证号码申请异地生育医院名称申请异地生育理由：本单位意见：经办人（盖章）：年月日经办机构意见：经办人（盖章）：年月日