脑脊液

腰椎穿刺和脑脊液检查郑州大学第一附属医院神经内科脑脊液（cerebralspinalfluid,CSF）是充满脑室系统，蛛网膜下腔和脊髓中央管内的无色透明液体，内含各种浓度不等的无机离子、葡萄糖、微量蛋白和少量淋巴细胞，功能相当于外周组织中的淋巴，对中枢神经系统起缓冲、保护、运输代谢产物和调节颅内压等作用。CSF是血浆的低蛋白产物，不断地进行交换和吸收，因而它不但是维持神经组织功能一个理想的内环境，也是一个动力学的介质。与血液循环相对应地被称为“第三循环”。CSF的解剖生理学CSF的理化成分CSF的生成部位►侧脑室中的脉络丛(95%)；►第三、四脑室产生；►极少部分脑与脊髓的血管周围间隙；►室管膜和脑实质也产一生部分CSF；►即所谓双重来源学说。脑室系统侧脑室脉络从CSF的生成量：►成人总量为110－200ml，平均130ml，占体内水分总量的1.5%；►生成速度为0.3—0.5ml/min，每日生成400－500ml；►人体CSF每天更新3－4次；►某些情况下可达5000－6000ml（急慢性炎症、脑水肿、脉络丛乳头瘤）。CSF的分布：►每个侧脑室10~15ml；►第三、四脑室共约含5~10ml；►脑蛛网膜下腔与各脑池(脚间池、桥脑池、小脑延髓池)约含25~30ml；►脊髓蛛网膜下腔约含70~75ml。CSF的循环►CSF在侧脑室脉络丛生成后，在脑室和蛛网膜下腔进行循环:►侧脑室→室间孔→第三脑室→中脑导水管→第四脑室→外侧孔和正中孔→脑与脊髓蛛网膜下腔→大脑蛛网膜颗粒→上矢状窦；►通常CSF皆朝着一个方向流动。在上述CSF循环通路中，室间孔、中脑导水管、第四脑室出口及小脑延髓池等处，都是空间较小，而流量较大的部位，易于占位性病变或炎症性粘连而被部分或全部梗阻。由于脉络丛不断生成的CSF流出受阻，常引起颅内压增高。CSF的吸收►CSF主要通过脑顶，脑底的蛛网膜绒毛吸收至静脉窦内，以上矢状窦蛛网膜颗粒吸收尤为明显；►部分CSF由脑膜，蛛网膜的毛细血管吸收；►小部分CSF还可由脑和脊神经根周围间隙及血管周围间隙等吸收。CSF的功能►调节颅内压力，脑脊液占颅腔容量约10%，故可通过吸收和（或）分泌的增减对颅内压进行一定限度的调节；►脑、脊髓悬浮在脑脊液中，故其有缓冲外力、减少震荡的作用►维持脑组织渗透压的相对恒定；►由于脑、脊髓没有淋巴液，脑脊液起部分淋巴液的作用，可营养附近脑组织并运走部分代谢产物。此外，脉络丛有血-脑脊液屏障作用，使血液内的物质有选择性地进入脑脊液。CSF临床检测的历史阶段有100多年的历史，首先是显微镜下作细胞学的检测.其后开展有：►病原菌的培养.►生化成分的测定.►免疫成分的测定.►基因水平的检测.CSF检测的意义►脑脊液检测有其独特的诊断价值，是影像学检查所不能代替的。►脑脊液检测是针对神经系统疾病诊断的系列技术。►CSF与脑-脊髓共同封闭在脑室与蛛网膜下腔内，脑脊液成分改变可直接反映CNS病变的性质或病因。CSF检测的方法►腰椎穿刺►小脑脊髓池穿刺►侧脑室穿刺腰椎穿刺适应证►中枢神经系统炎性病变；►临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CT尚不能证实时或与脑膜炎等疾病鉴别有困难时；►脑膜癌瘤病的诊断；►中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病及颅内转移瘤的诊断和鉴别诊断；►脊髓病变和多发性神经根病变的诊断及鉴别诊断；►脊髓造影和鞘内药浴治疗等；►怀疑颅内压异常。腰椎穿刺禁忌证►颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和怀疑后颅窝肿瘤者；►穿刺部位有化脓性感染灶或脊髓结核者、脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者；►血液系统疾病有出血倾向者；►开放性颅脑损伤；►病情危重处于呼吸循环衰竭者。腰椎穿刺并发症►腰穿后头痛►虚性脑膜炎►出血►感染►脑疝脑脊液检查CSF检测的几个问题►CSF标本应立即化验，不要超过1小时，放置时间过久，细胞可破坏或沉淀后与蛋白凝集成块，导致细胞分布不均而使计数不准确。►CSF中的细胞离体后迅速变形，而且逐渐消失,影响分类计数。►葡萄糖迅速分解，造成葡萄糖含量减低。►细菌溶解，影响细菌检出率(尤其是脑膜炎双球菌最明显)►水平侧卧位，正常人的脑脊液压力为0.78～1.76kPa(80～180mmH2O)，估算法60滴/分钟为正常，►在极度肥胖个体可达到250mmH2O，►坐位压力为3.43～4.41kPa（350～450mmH2O），►儿童侧卧腰穿压力为0.49～0.98kPa（50～100mmH2O），►每放出脑脊液1ml，压力下降约10mmH2O，使其终压不低于初压的一半。正常值压力测定异常►大于200mmH2O颅内压增高►小于70mmH2O颅内压减低意义颅内压增高可见于下列情况CSF生成增多CSF回流障碍颅内体积减小炎症，脉络丛肿瘤等脑室系统梗阻，静脉窦血栓等颅内占位，脑水肿，出血等其他因素精神紧张，体位颅内压降低可见于下列情况►脱水，慢性消耗性疾病，休克，全身衰竭►脑脊液漏►椎管部分或完全性阻塞，►穿刺针位置不当或不通畅等压腹与压颈试验►压腹试验►压颈试验阿亚拉（Ayala）指数（Ayala）指数＝终压x放液量/初压►正常值为5.5－6.5，►＜5表明蛛网膜下腔容积变小，可见于椎管梗阻和颅内肿瘤，►＞7提示蛛网膜下腔容积变大，可见于交通性脑积水，脑萎缩和浆液性脑膜炎。CSF的颜色正常参考值：无色水样液体临床意义：红色：常见于蛛网膜下腔出血、脑出血、硬膜下血肿等。脑脊液中红细胞数增多到6x109/L时可呈黄色或粉红色。据红细胞的多少和时间的不同，而呈现红、红褐、淡红、柠檬黄或淡黄。是由于CSF中氧合HB(红色)和胆红质(黄色)比例的不同所致。目测CSF红C数目的判断标准——————————————————外观变化红C数量——————————————————无外观改变360/mm3轻度混浊500~1000/mm3粉红色1000~3000/mm3明显红色5000~10000/mm3血性10000/mm3——————————————————CSF穿刺损伤与病理性出血的鉴别———————————————————————————————鉴别要点损伤性出血病理性出血——————————————————————三管试验逐渐变淡均匀一致放置试验可凝成血块不凝离心试验上层液无色上层液红色或黄色潜血试验阴性阳性细胞形态正常皱缩有含红C的吞噬细胞CSF压力正常常升高——————————————————————————黄色：见于陈旧性蛛网膜下腔出血及脑出血、包囊性硬膜下血肿、化脓性脑膜炎、脑膜粘连、脑栓塞；椎管梗阻；脑、脊髓肿瘤及严重的结核性脑膜炎；各种原因引起的重症黄疽；含铁血黄素沉着症、胡萝卜素血症、早产儿等。出血性黄变症：脑或脊髓出血(特别是蛛网膜下腔出血)以后，进入CSF内的红细胞遭到破坏、溶解、使HB分解，胆红质增加，深的黄变症常为蛛网膜下腔出血的结果。通常蛛网膜下腔出血4~8小时后即呈黄色，48小时最深，至3周左右消失。出血性黄变的持续时间取决于以下几种因素:1.蛛网膜下腔出血的严重程度;2.红细胞溶解的速度;3.溶血的分解产物的多少；4.组织细胞反应的活性；5.对CSF循环的影响；6.个体的特异性。梗阻性黄变症：见于椎管梗阻(如髓外肿瘤)，同时CSF蛋白显著升高，当蛋白升高超过1.5g/L时，CSF可呈黄变症。黄变程度与CSF蛋白含量成正比，且梗阻部位越低，黄变越明显。CSF黄变症的鉴别________________________________________________黄变程度腰穿动力学CSF红细胞蛋白________________________________________________梗阻性最显著椎管有梗阻(完无最显著↑全或部分)出血性中度无梗阻大量轻、中度↑________________________________________________乳白色：见于化脓性脑膜炎。微绿色：见于绿脓假单胞菌性脑膜炎、甲型链球菌性脑膜炎。褐色或黑色：见于中枢神经系统的黑色素瘤、黑色素肉瘤等。透明度检查正常参考值：清晰透明。临床意义微混：常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿(未破裂者)。混浊：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。毛玻璃状：常见于结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。凝块：见于化脓性脑膜炎、脑梅毒、脊髓灰质炎等。薄膜：常见于结核性脑膜炎等。CSF细胞计数►成人脑脊液内无红细胞，►白细胞极少，腰池中为（0-5）×106/L；脑室内为（0-5）×106/L，儿童为（0-15）×106/L，新生儿为（0-30）×106/L。►如白细胞达（10-50）×106/L为轻度增加，（50-100）×106/L为中度增加，200×106/L以上显著增加。1．细胞数明显增高(＞200×106/L)：常见于化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎。2．中度增高(＜200×106/L)：常见于结核性脑膜炎。3．正常或轻度增高：常见于浆液性脑膜炎、流行性脑炎(病毒性脑炎)、脑水肿等。红细胞增多：见于出血性疾病，穿刺损伤白细胞增多：血性脑脊液白细胞数的校正方法：估算法：即以红细胞与白细胞数之比为700：1的关系估计白细胞数。也有学者认为蛛网膜下腔出血的患者在发病3-4天内进行腰穿刺时由于红细胞破坏较早，应以每500个红细胞比1个白细胞计数较为合适。计算法：白细胞数＝血液中的白细胞X脑脊液中的红细胞血液中的红细胞X100出血性疾病出血量的估算出血量（ml）＝脑脊液红细胞数/mm3X130ml全血的红细胞数/mm3CSF细胞分类正常脑脊液中细胞主要为：单个核细胞：多为淋巴细胞及单核细胞多核细胞：中性粒细胞偶见软脑膜和蛛网膜细胞、室管膜细胞、脉络膜细胞等。►淋巴细胞40％～80％，►单核细胞15％～45％，►中性粒细胞0～6％，►其他细胞罕见细胞分类计数：临床意义：►多见于细菌性化脓性脑膜炎，常达（1～20）×109／L；►早期病毒性脑膜脑炎、早期结核性或真菌性脑膜炎，很少超过1×109／L。►也见于中枢神经系统出血后、反复腰椎穿刺、蛛网膜下腔注射异物、慢性粒细胞白血病及中枢神经系统转移性肿瘤等。中性粒细胞增多淋巴细胞增多►见于病毒性脑炎、梅毒性脑膜脑炎、结核性或真菌性脑膜炎、寄生虫病等。此时常出现混合性细胞反应（包括浆细胞、巨噬细胞、单核细胞等），细胞数常达1×109／L。►也见于多发性硬化症、多发性神经炎等非感染性疾病。►嗜酸性粒细胞见于寄生虫性和真菌性感染、急性多发性神经炎、过敏性反应、脑淋巴细胞白血病。►嗜碱性粒细胞见于寄生虫感染、慢性粒细胞白血病累及脑膜。►单核细胞常随淋巴细胞、浆细胞增多而增多。►巨噬细胞见于结核性或真菌性脑膜炎，对脑脊液中出现红细胞、异物、脂肪等的反应。中枢神经系统感染性疾病脑脊液细胞学变化分三个时期：►急性炎性渗出期：呈粒细胞反应；►亚急性增殖期：呈激活淋巴细胞或单核-巨噬细胞反应；►修复期：呈淋巴细胞反应。不同疾病的细胞学变化►化脓性脑膜炎的急性期变化最突出，持续时间最长；此期脑脊液细胞数每微升可高达数千，以中性粒细胞为主，当用抗生素治疗后，脑脊液细胞数迅速下降。►病毒性脑炎亚急性期出现较早，持续时间较长，脑脊液中细胞数轻度增加，以淋巴细胞为主，在单纯疱疹病毒性脑炎的脑脊液淋巴样细胞中可发现胞质内包涵体，►结核性脑膜炎各期同时出现，持续时间也较长，其脑脊液细胞数可增加，但超过500×106/L者较为罕见，在发病初期以中性粒细胞为主，但很快下降，由于患者多在发病数天后才来诊治，因此首次腰穿时，脑脊液中中性粒细胞已趋下降而淋巴细胞为多。粒细胞、淋巴及浆细胞同时存在是结核性脑膜炎的特点。►新型隐球菌性脑膜炎可在脑脊液中直接发现隐球菌，必要时用印度墨汁染色予以确诊。►中枢神经系统肿瘤脑脊液细胞数可正常或稍高，以淋巴细胞为主。脑脊液中能否找到肿瘤细胞取决于肿瘤位置及恶性程度、穿刺部位和采集标本的多少。同时也与检查者技术水平有关，采用细胞玻片离心沉淀可提高检出率。脑脊液找到白血病细胞是白血病脑膜转移的证据。►脑血管病脑脊液细胞学检查有助于鉴别脑出血或腰穿损伤性出血。前者在早期病后数小时可