肱骨外科颈骨折

肱骨近端骨折概述1.包括肱骨外科颈在内，及其以上部分的肱骨骨折。2.肱骨近端骨折比较常见，占全身骨折的5%，占肱骨骨折的45%3.女性发病率较高，是男性的2倍。4.最常见于老年骨质疏松患者，其次是高能量损伤的年轻人。应用解剖1.肱骨近端分四个部分：肱骨头大结节、小结节、肱骨干。其他的重要解剖结构还有解剖颈、结节间沟和肱骨外科颈。2.颈干角：肱骨颈同肱骨长轴呈135°的颈干角。3.后倾角：肱骨近端上面观，可见肱骨颈轴线同肱骨髁间轴线呈大约30°的后倾角。血液供应1.弓状动脉（主要）：旋肱前动脉的升支，分出后沿结节间沟伴随肱二头肌长头腱走形，在大结节顶点水平进入骨内，在肱骨头内弯曲走向后方。2.其余血供来自大、小结节附着处进入干骺端的血管，以及旋肱后动脉的后内侧分支。根据血供判断预后1.解剖颈骨折非常少见，一旦发生，提示弓状动脉多受到严重破坏，预后不良。2.肱骨头骨块上内侧干骺端保留的越长（＞8mm),提示肱骨头血供良好。3.后内侧骨折，内侧突出部分的软组织保持完整，提示肱骨头血供仍能维持，并利于复位。骨小梁结构与钢板螺丝内固定1.肱骨头中央和肱骨颈的骨小梁结构随着年龄的增长逐渐变得疏松。2.肱骨头软骨下骨的骨密度最高，肱骨近端骨折行内固定时，螺钉尖部应止于软骨下骨5-10mm，既保证固定强度，同时避免螺钉切出进入关节。骨小梁结构与钢板螺丝内固定3.固定时尽量置入肱骨距螺钉，抵抗肱骨头内翻4.大小结节处骨质坚强程度有限，应避免点式复位钳等钳夹，应采用巾钳等钳夹肌腱。损伤机制1.间接暴力2.直接暴力3.病理性骨折骨折分型:Neer分型一：Neer分型：1.一部分骨折：一条或者多条骨折线，但无骨折移位。2.两部分骨折：包括肱骨外科颈骨折、大结节或小结节撕脱骨折、以及肱骨解剖颈骨折。3.三部分骨折：外科颈骨折合并大结节骨折或合并小结节骨折。4.四部分骨折：大、小结节、肱骨头、肱骨干移位的骨折。Neer分型特殊类型1.肱骨解剖颈骨折：该型属于两部分骨折，非常罕见，但不同与其他类型两部分骨折，血供破坏特别严重，一些学者主张一期采用肱骨头置换术。2.外翻压缩性的四部分骨折：肱骨头≥45°成角移位和大小结节移位。尽管骨折坏粉碎严重、移位较大，但完整的肱骨内侧软组织，能够保证关节部的血液供应。预后比经典的四部分骨折好。影像学评估1.X线2.CT3.MRI治疗1.保守治疗2.复位内固定3.（半）肩关节置换保守治疗1.骨折手法整复+小夹板外固定2.中药硬膏外用+内服3.屈肘悬吊固定手术治疗指征一：闭合复位经皮穿刺固定用于骨质良好的外科颈骨折，一些三部分骨折和外翻压缩型四部分骨折干骺端粉碎是相对禁忌症手术治疗指征一：切开复位内固定1.骨质是否能够满足内固定，是术前非常重要的评估内容2.可用于移位的两部分、三部分骨折和年轻人（年龄≤45岁）的四部分骨折。3.有限内固定可以用于单纯大、小结节骨折，或者非粉碎性肱骨外科颈骨折，某些三部分骨折和外翻压缩型四部分骨折。手术治疗指征一：髓内钉内固定用于移位的外科颈骨折、累及大结节的三部分骨折手术治疗指征一：肱骨头置换1.绝对适应征：肱骨头粉碎性骨折、肱骨头关节面压缩超过40%，因手术延迟致肱骨头严重吸收并影响肩关节功能的陈旧性骨折2.相对适应征：骨折合并肱骨头脱位、肱骨头劈裂性骨折、严重骨质疏松性骨折3.年轻患者＜50岁首选切复内固定，慎行关节置换。4.绝对禁忌症：局部伴有急性软组织感染及慢性骨髓炎5.相对禁忌症：腋神经损伤所造成的三角肌麻痹手术技巧一：钢板螺丝放置位置1.大结节低于肱骨最高点6-8mm2.钢板上缘应在大结节以下5-8mm3.钢板内侧缘应当位于结节间沟后外侧2-4mm4.螺钉尖部止于软骨下骨5-10mm5.应尽量置入肱骨距螺钉6.术后多角度透视，避免螺钉过长手术技巧二：解剖及软组织平衡1.尽可能恢复肱骨的后倾角（30°）及颈干角（135°）2.肩袖的修复，特别是合并大结节骨折，推荐使用钢丝固定。3.防止肱二头肌长头肌腱、桡神经及软组织被钢板卡压。4.注重内侧皮质的复位和固定，避免术后肱骨头塌陷和内翻。阅片阅片阅片