挠骨远端骨折

桡骨远端骨折学习目的腕关节的解剖学和影像学评估骨折的临床分型合并损伤的评估手术治疗的适应症手术入路和固定器的选择学习目的腕关节的解剖学和影像学评估骨折的临床分型合并损伤的评估手术治疗的适应症手术入路和固定器的选择学习目的腕关节的解剖学和影像学评估骨折的临床分型合并损伤的评估手术治疗的适应症手术入路和固定器的选择学习目的腕关节的解剖学和影像学评估骨折的临床分型合并损伤的评估手术治疗的适应症手术入路和固定器的选择学习目的腕关节的解剖学和影像学评估骨折的临床分型合并损伤的评估手术治疗的适应症手术入路和固定器的选择学习目的腕关节的解剖学和影像学评估骨折的临床分型合并损伤的评估手术治疗的适应症手术入路和固定器的选择桡骨远端骨折发生率–占到所有骨折的15%(最常见的骨折!)–80%是老年女性(60岁以上)–预计至2030年增加到50％!PaulW.Thompsonetal:Theannualincidenceandseasonalvariationoffracturesofthedistalradiusinmenandwomenover25yearsinDorset,UK,InjuryVolume35,Issue5,p.462-466,May2004三大人群–儿童–关节外/低能量损伤–成年人–关节内/高能量损伤–老年人–关节内或者关节外/低能量损伤/骨质疏松症/女性尽管桡骨远端骨折的治疗已经有100多年的探索和经验，诸如关节强直、骨强度下降、关节退变和营养障碍等情况仍然困扰着该骨折的处理。SymposiumAdvancesinDistalRadiusFracturemanagementAAOS1999解剖三柱理论[RikliDA,etal1996]桡侧柱:稳定性–桡侧腕骨的骨性支撑–稳定关节囊韧带的主要结构中间柱:负荷传递–桡腕关节的关键结构尺侧柱:负荷传递&稳定性–“尺侧轴”损伤机理屈曲应力剪切力轴向压缩撕脱复合因素放射评估ECUgroove10桡骨茎突骨折－－舟月间隙增宽－－腕关节不稳术中放射评估X-rayBeam术中侧位片TiltedLateralRadiographsintheEvaluatiobofIntra-articularDistalRadiusFractures.DWLundy,etal.JHSA1999,24A:p249-256基本的影像学参数112211CT扫描关节内骨折－－骨折块位置、大小、关节面指导入路选择中央压缩骨块（Die-Punch骨块）下尺桡关节(乙状切迹)CompartmentIVCompartmentIIICompartmentIILister’sTubercleCompartmentIRadialStyloid腕关节CT153D-CT明确显示桡骨远端关节面骨折块骨折分型17基于受伤机制Fernandez分型特别骨块1242341Melone1984Distalradiusfracturecomponents[MedoffRJ2005]radialcolumndorsalwallulnarcornerdorsalwallradialcolumnvolarrimintraarticular3合并损伤43%三角纤维软骨复合体(TFCC)撕裂32%舟状－月状骨韧带撕裂–68%为C型（AO分型）骨折15%月骨-三角骨韧带撕裂IntracarpalSoft-TissueLesionsAssociatedwithanintra-ArticularFractureoftheDistalEndoftheRadius.WBGeissler,AEFreeland,etal.JBJSA1996,78A;3:p357-365桡骨茎突骨折伴舟月间隙增宽－－腕关节不稳桡侧倾角15度ClinOrthopRelRes1987,220:p241-252桡侧高度(不小于2mm)JHSA1994,19A:p325-340？？？Volartilt10degreesdorsalClinOrthopRelRes1987,220:p241-252关节面平整度(台阶1mm)Gelbermanetal.JBJSA1997;79:p1290-1302下尺桡关节的平整和稳定性ulnastyloidfracturesWBGeissler,DLFernandez,DMLamey.ClinOrthopRelRes1996,327:p135-146治疗目标导致非手术治疗失败的因素StabilityAssessmentofDistalRadiusFractures.M.Lafontaine,D.Hardy,PHDelcine.Injury1989;20,p208-210①显著的粉碎性骨折②骨质疏松者③背侧粉碎达50%或超过干骺端直径④关节内粉碎性骨折有移位⑤关节面移位台阶2mm⑥主要骨折块成角20°⑦短缩10mm⑧年龄60岁Angulationmorethan20DegreesDorsalcomminutionIntra-articularfractureAssociatedulnafractureAge60years手术方式选择闭合复位克氏针内固定术辅助有限内固定的外固定掌侧钢板背侧钢板针对特殊骨块的钢板22闭合复位克氏针内固定术不稳定的关节外骨折微小移位的关节内骨折KapandjiFixation(1987)•intrafocal(throughfracturesite)pinstoleverandcorrectdorsal(1st)andradial(2nd)deformity24骨量/骨块/稳定？克氏针退针不跨关节外支架跨关节外支架手法复位＋外支架外支架辅助经皮穿针固定术23Ctype单纯应用外支架效果较差钉道感染克氏针退针复位不良复位丢失畸形愈合骨不连创伤性骨关节炎并发症外支架过度牵引外支架过度屈曲尺偏外支架固定时间过长功能锻炼受限骨萎缩腕关节僵硬握力减退畸形、骨不连骨片复位丢失问题复位不良问题行带尺骨的外固定架固定外固定架固定术后３月内固定治疗VolarbuttressplateDorsalPlatingColumnplates内固定治疗VolarbuttressplateDorsalPlatingColumnplates内固定治疗VolarbuttressplateDorsalPlatingColumnplates内固定治疗VolarbuttressplateDorsalPlatingColumnplates内固定治疗VolarbuttressplateDorsalPlatingColumnplates内固定治疗VolarbuttressplateDorsalPlatingColumnplates掌侧钢板内固定的优势入路熟悉暴露清晰骨面平整便于放置钢板松解正中神经无肌腱激惹掌侧钢板甚至可以成功的固定桡骨远端干骺端骨折向背侧移位的情况。VolarFixationofdorsallyDisplacedDistalRadiusFracturesUsingthe2.4mmLockingCompressionPlates.D.S.Musgrave,R.S.Idler.JHSA2005;30A:743-749掌侧钢板内固定的优势入路熟悉暴露清晰骨面平整便于放置钢板松解正中神经无肌腱激惹掌侧钢板内固定的优势入路熟悉暴露清晰骨面平整便于放置钢板松解正中神经无肌腱激惹掌侧钢板内固定的优势入路熟悉暴露清晰骨面平整便于放置钢板松解正中神经无肌腱激惹掌侧钢板甚至可以成功的固定桡骨远端干骺端骨折向背侧移位的情况。VolarFixationofdorsallyDisplacedDistalRadiusFracturesUsingthe2.4mmLockingCompressionPlates.D.S.Musgrave,R.S.Idler.JHSA2005;30A:743-749掌侧钢板内固定的优势入路熟悉暴露清晰骨面平整便于放置钢板松解正中神经无肌腱激惹39体位掌侧入路经典的Henry入路扩大的经腕管入路41支撑钢板原则AO-OTA23-TypeA/B•高质量骨块•完整的对侧皮质•掌侧或者背侧支撑•单一入路12°5°锁定钢板4445解剖型锁定钢板•解剖朔型•抓持骨块•维持角度•软骨下支撑•角稳定固定－－－特别适用于桡骨远端关节内粉碎型或骨质疏松病人掌侧钢板48背侧钢板•背侧皮质粉碎•精确的骨折复位•允许骨缺损填充•需要放置在伸肌腱下方背侧入路选择?3rdDC–EPL(extensile)1st-2ndDC5152针对特殊骨块的钢板23C54挠侧茎突入路5556C3型骨折57掌＋背入路：茎突＋桡背侧＋掌侧钢板58摘自《骨折治疗AO原则》59DorsalVolarBoth摘自AO教育材料TimeInnovation200820052009200319962001120platesVAVariAx复位术前制定手术计划主要是决定：–内植物的选择–入路–术中复位方法牵引、撬拨、工具、钢板源自DepuyDVR教育材料尺骨远端Fernandez分型及预后女患，68岁，跌伤致左桡骨远端骨折AO分类：C3随访9月F/53type23-C13.5mmLCP+mini-TBWFullROMexceptslightlimitationofpronationNopain女患，78岁，跌伤致左桡尺骨远端骨折AO分类：A3尺骨远端Fernandez分型:ⅢBDVR+F372感染（深部感染）内置物失效复位不良复位丢失畸形愈合骨不连创伤性骨关节炎肌腱激惹或损伤并发症总结骨折不稳定的因素恢复关键解剖位置11-22-11不要忘记合并损伤中间柱最关键优先选择掌侧钢板针对关键骨块的特殊入路Thanks