第五跖骨基底部骨折的治疗

第五跖骨基底部骨折的分型和治疗手足外科赵连伟流行病学特点跖骨骨折是足部最常见的损伤之一，其中，约70%涉及第五跖骨，而第五跖骨骨折的病例中约80%发生于基底部。ShereffMJ.Fracturesoftheforefoot.InstrCourseLect，1990，39:133～140.解剖特点第5跖骨位于足的最外侧，是外侧纵弓及足横弓的重要组成部分，在足部应力传导、负重缓冲及维持侧方平衡方面起着至关重要的作用。腓骨短肌第三腓骨肌足底筋膜的外侧束①第三腓骨肌腱，止于跖骨干部;②腓骨短肌腱，止于跖骨粗隆部;③跖腱膜的外侧束止于跖骨尖部。受伤机制其受伤机制主要是前足的内翻和(或)内收暴力时的肌腱牵拉，常与踝关节外侧副韧带损伤伴随出现，也可伴发于外踝尖部撕脱骨折。①跖腱膜的外侧束所致-明显移位的几率小②腓骨短肌腱引起-其移位的几率较大徐海林，徐人杰，王静，等．踝关节骨折的手术治疗．中华创伤骨科杂志，2009，11(6)∶512－515．DeVriesJG,TaefiE,BussewitzBW，etal.TheFifthMetatarsalBase:AnatomicEvaluationRegardingFractureMechanismandTreatmentAlgorithms.JFootAnkleSurg.2014Oct16.第5跖骨近端骨折分型Torg等根据影像学检查和愈合潜力将第5跖骨近端骨折分为3型：Ⅰ型：骨折线窄且清晰，没有髓内硬化现象（急性骨折或应力性骨折的早期）；Ⅱ型：骨折线增宽，骨折线周围有骨吸收且有髓内硬化的迹象（骨折延迟愈合）；Ⅲ型：骨折线很宽，骨折处的骨髓腔彻底被硬化骨封闭（骨折不愈合）。TorgJS，BalduiniFC，ZelkoRR，etal.Fracturesofthebaseofthefifthmetatarsaldistaltothetuberosity.Classificationandguidelinesfornon-surgicalandsurgicalmanagement.JBoneJointSurg（Am），1984，66:209～214.Lawrence等根据骨折部位把第5跖骨近端骨折分为3区（最常用）Ⅰ区骨折是跖骨粗隆部撕脱骨折,发生率最高；Ⅱ区骨折是干骺端与骨干连接部骨折，又称Jones骨折，因血运原因容易发生不愈合；III区骨折是跖骨干部的疲劳骨折，多见于运动员LawrenceSJ，BotteMJ.Jonesfracturesandrelatedfracturesoftheproximalfifthmetatarsal.FootAnkle，1993，14(6):358～365.第5跖骨Ⅰ区骨折分型Ekrol等把第五跖骨Ⅰ区骨折按部位从近而远又分为3个类型：1型是粗隆尖部骨折；2型是从第五跖骨基底到第五跖骨-骰骨关节面的斜形骨折；3型是通到第四跖骨关节面的横行骨折。EkrolI，Court-BrownCM．Fracturesofthebaseofthe5thmetatar-sal．TheFoot，2004，14(2)∶96－98．典型图片治疗选择过去，1区、2区骨折可以采取保守治疗，3区有症状的应力性骨折、骨不连应积极手术治疗。目前，非移位的1区、2区骨折保守治疗效果良好，对于移位的1区、2区骨折(涉及关节面或有台阶出现)，手术治疗要优于保守治疗。虽然还存在争议，但大多认为，对于要求较高的患者（如运动员）即使无明显移位也提倡手术治疗。DeVries等在10个冷冻尸体标本模拟第五跖骨基底部骨折，他们建议，足底筋膜的外侧束所致的Ⅰ区骨折，或许可以采用外固定和负重等保守治疗。对于由腓骨短肌腱引起II区和Ⅲ区骨折，可能需要进行严格的固定和非负重或切开复位内固定治疗。DeVriesJG,TaefiE,BussewitzBW，etal.TheFifthMetatarsalBase:AnatomicEvaluationRegardingFractureMechanismandTreatmentAlgorithms.JFootAnkleSurg.2014Oct16.PolzerH等进行的一项循证医学研究。推荐分型：干骺端骨折和干骺端-骨干骨折。治疗：①干骺端骨折指骨折线不超过第四-五跖骨间关节远端的骨折类型，这种骨折无论其粉碎、移位程度及关节内受损情况，以保守治疗为主；②而干骺端-骨干部位的骨折则相对复杂，无论骨折线到达第四-五跖骨间关节的远端平面还是仅局限于骨干部位，似乎早期手术固定都更能使患者受益。PolzerH,PolzerS,MutschlerW,PrallWC.Acutefracturestotheproximalfifthmetatarsalbone:developmentofclassificationandtreatmentrecommendationsbasedonthecurrentevidence.Injury.2012，43(10):1626-32.保守治疗保守治疗方法：冷敷、抬高患肢、制动、外固定外固定方法：弹力绷带固定膝下短腿石膏固定矫形支具固定穿步行靴固定ShahidM，PunwarS，BoulandC，etal．Aprospectivecohortstudytoinvestigatefunctionaloutcomefollowingavulsionfracturesofthebaseofthefifthmetatarsal．Injury，2011，42(9)∶133－134．手术适应症骨折移位超过2mm累及第五跖骨远端-骰骨关节面超过30%，HeineckJ，LiebscherT，Zwipp.Fifthmetatarsalbaseavulsionfractures.OrthopTrauma，2001，9:141～147Shereff指出当跖骨骨折矢状面移位＞3～4mm及矢状面成角＞10°时应手术复位。Rammelt等指出，第1、5跖骨的移位性骨折无论发生在水平面还是矢状面，都应手术矫正，避免创伤性拇外翻或第5趾内翻引起的足底压力分布变化，因为其畸形愈合的不良影响会妨碍负重和穿鞋。RammeltS，HeineckJ，ZwippH.Metatarsalfractures.Injury，2004，35:77～86ShereffMJ.Fracturesoftheforefoot.InstrCourseLect，1990，39:133～140手术治疗的目的恢复长度、关节面平整，纠正移位、成角及旋转畸形，达到解剖复位。若不及时手术治疗，会造成严重的后遗症，如骨折延迟愈合或不愈合（顽固性疼痛）、畸形愈合（第5跖骨内翻）、足底压力分布异常（跖痛症）以及严重的创伤性关节炎等，从而严重影响患者的生活质量。未及时手术治疗的后果传统内固定方式新型内固定方式克氏针及张力带固定空心螺钉固定空心螺钉髓内固定微型锁定接骨板固定骑缝钉固定实心螺钉髓内固定可吸收螺钉固定微型钩钢板固定克氏针固定：传统的固定方式，单纯克氏针固定操作简单，但无断端加压且固定不牢靠。经皮空心钉固定：适合于骨折块较大，移位较少，骨质好的患者。具有微创损伤小、不干扰局部的血运、固定牢靠、恢复快等优点。操作要点：操作要在透视监视下进行，且导针一定要从尖端打入，且在第四、五跖骨间连接以远穿出对侧骨皮质，这样生物力学强度最佳。微型锁定钢板螺钉固定：固定坚强，术后可以佩戴前足减压支具早期活动，适用于骨块较大，要求较高的患者。弊端是费用较高，需二次取出。操作要点：板钉直径以2.0mm为宜，远近端至少保证2枚螺钉。骑缝钉固定：固定强度可靠，且操作方便，有效避免了螺钉操作时骨折块爆裂的风险，其弊端有：1.没有骨块间加压作用，适合小骨块；2.内固定材质需二期取出。操作要点：先以克氏针临时固定后再行骑缝钉固定，根据情况采用1-2枚，避免针穿入关节面。实心螺钉髓内固定——新的选择避免空心螺钉固定本身的不足：插入导针断裂、反复插入导针削弱皮质骨和松质骨、空心螺钉固定强度不足。BenjaminC.Taylor,JeffreyBackes,etal.IntramedullaryStabilizationofProximalFifthMetatarsalFractures:TheCanal-finderMethod.TechOrthop2014;29:234–235.1.5cm可吸收钉固定：适合骨质好、骨块较大的患者，无明显应力遮挡、避免二次手术是其优势，但其固定强度较金属螺钉差，骨质疏松患者应尽量避免使用以免螺钉松动或脱出。操作要点：直径以2.7mm螺钉为宜，钉头要做埋头处理以免刺激皮肤，且在第四、五跖骨间连接以远穿出对侧骨皮质，这样生物力学强度最佳。微型钩钢板固定——一种新的有效手术方法，适用于第五跖骨基底部I区和II区骨折（移位﹥2毫米）或者伴有小的粉碎型撕脱骨折块。设计：微型管状的钩板的最后一个孔被设计成可充当用于压缩作用的钩，抓粉碎骨折块，防止移位，并且在基底部可以控制旋转稳定。ChoiJH,LeeKT,LeeYK,etal.SurgicalresultsofzonesIandIIfifthmetatarsalbasefracturesusinghookplates.Orthopedics.2013Jan;36(1):e71-4.微型钩钢板固定——一种新的有效的手术方法，第五跖骨基底部骨折I区和II区移位型或者小的粉碎型撕脱骨折块。设计：微型管状的钩板的最后一个孔被设计成可充当用于压缩作用的钩，抓粉碎骨折块，防止移位，并且在基底部可以控制旋转稳定。纳入标准：17例第五跖骨基底骨折Lawrence分型：I区（N=6）和II区（N=11）第五跖骨基底骨折，初始骨折移位超过2毫米，小的（小于2毫米）粉碎型撕脱骨折纳入研究。术前和术后1年评价标准：①美国足踝外科协会AOFAS中足量表评分：48±8分（范围35-60分），91±7分（范围，85-100分）；②CT扫描平均愈合时间：54±11天（范围38-74天）；③返回日常生活、活动平均时间：74±10天（范围63-98天）④由于钢板弯曲和螺钉使用不当，一个病人发生了内固定物刺激。ChoiJH,LeeKT,LeeYK,etal.SurgicalresultsofzonesIandIIfifthmetatarsalbasefracturesusinghookplates.Orthopedics.2013Jan;36(1):e71-4.术中内固定失败原因及补救措施拧钉暴力大，螺钉直径较大，骨折快较小、薄，以及骨质疏松——①螺钉拧入后后骨块爆裂②螺钉松动，固定不牢结合张力带钢丝结合缝线固定辅以克氏针固定改行微型锁定钢板螺钉改行骑缝钉固定术后处理螺钉固定术后一般需石膏或支具制动6周，根据复查X片情况决定何时下地。锁定钢板固定，如术中觉固定坚强，术后不需制动，可以佩戴支具早期下地。骨折不愈合的原因1.重视不足，尤其是Jones骨折；2.石膏、矫形支具、弹力绷带等外固定方法固定不牢；3.由于解刨特点，近端血运较差，同时基底部是多种肌腱、韧带的附着点，容易再移位，导致骨折的延迟愈合和不愈合典型图片1典型图片2骨折不愈合的处理如骨折超过2个月，因断端分离及骨吸收而出现不愈合因其骨质发生废用性疏松及断端骨缺损的因素，应使用锁定接骨板螺钉以达到坚强固定的目的，同时应根据情况进行断端植骨以促进骨折愈合。Jones骨折Jones于1902年首次提出第五跖骨基底部骨折，多由间接暴力引起的撕脱骨折。定义：发生于第4、5跖骨间关节面而不是骰骨-第5跖骨关节面。JonesR．FractureofthebaseofthefifthmetatarsalbonebyIndirectviolence［J］．AnnSurg，1902，35(7):697－700．血供特点：由于基底部血供主要来自关