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膝关节常见病的诊治汝州市第一人民医院卢建敏膝关节常见病风湿、类风湿性关节炎骨关节炎（Osteoarthritis，OA）髌骨软化症半月板损伤膝关节骨性结构与韧带损伤滑膜炎膝关节的大体解剖骨关节炎中国已是一个老龄化社会19982000205060岁以上1.2亿1.3亿4亿19902010205080岁以上0.08亿0.254亿1.6亿随着人口老龄化的出现，骨关节炎尤其是膝关节骨关节炎的发病率逐年增长，50岁以上人群组发病50％，55岁以上人群组发病高达80％。什么是骨关节炎？定义：是一种以关节软骨变性和丢失，及关节边缘和软骨下骨骨质再生为特征的慢性关节疾病。始发部位在软骨，而关节边缘软骨下骨骨质再生则称为骨刺。名称极多：如肥大性骨关节炎、退行性关节炎、变形性关节炎、增生性骨关节炎、骨关节病、老年性关节炎、软骨软化性关节病、萎缩性关节炎等。骨关节炎与心血管疾病及癌症列为威胁人类健康的三大杀手。骨关节炎-病因和发病机理1.老龄化：根据国内外资料OA的发生率随年龄增长而增加，但该病决非只见于老年人。膝骨关节炎病人数随年龄增大而增多，X线分级和关节镜下软骨退变的分级与年龄呈正相关。2.软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏：在关节软骨中软骨组织包围在蛋白多糖的基质中，胶原保持了软骨细胞的稳定，软骨细胞与基质之间持续存在合成与降解的平衡，而代谢平衡又受生长因子和酶的调节，细胞、基质及体液，滑液及软骨来源的介质的改变均可引起OA。骨性关节炎-病因和发病机理3.免疫反应：软骨源性基质蛋白及细胞不能被自体免疫系统识别，引起自身免疫反应，发生自身免疫滑膜炎。4.关节力学的改变：尤其是膝关节的创伤史、反复过度使用。关节超负荷与载荷传导紊乱，任何原因引起的关节形状稍有异常，可改变负荷的传送及与关节面的接触区，造成骨性关节炎。骨性关节炎-临床表现主要为缓慢进展的关节疼痛、触痛、僵硬、肿大、活动时有骨擦音、关节积液以及活动障碍。X线：非对称性关节间隙变窄；软骨下骨硬化和囊性变；关节边缘的骨质增生和骨赘形成；关节内游离体；关节变形及半脱位。膝骨关节炎-诊断标准符合下列情况者，可诊断膝关节骨关节炎；符合1、2、3、4或1、2、3、5者，(1)近一个月内经常反复膝关节疼痛。(2)活动时有摩擦音。(3)膝关节晨僵≤30min。(4)中老年者（≥40岁)。(5)膝关节骨端肥大伴有骨质增生。骨关节炎-治疗1、非药物性治疗*骨性关节炎健康教育*有氧锻炼*如果身体肥胖、需要减肥*物理治疗：肌肉加强训练、紫外线局部照射、磁疗、超短波、音频电疗法。*专业治疗：包括关节保护.骨关节炎-中医治疗1．温热疗法2．手法按摩3．针灸疗法已经成功应用于多种关节炎早、中期疼痛的治疗。骨关节炎-药物性治疗控制症状的药物；改善病情的药物及软骨保护剂。控制症状的药物①非甾体抗炎药（NSAIDs）：减轻疼痛及肿胀，改善关节的活动。双氯芬酸等，如果患者合并胃肠道疾病，则罗非昔布、塞来昔布及美洛昔康等选择性环氧化酶-2抑制剂更为适用。②其它止痛剂：对乙酰氨基酚对骨关节炎有良好的止痛作用，若不能有效缓解症状，可予以曲马多治疗。控制症状的药物③局部治疗包括局部外用NSAIDs药物及关节腔内注射治疗。糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出，效果可持续数周至数月，但仅适用于关节腔注射治疗，在同一关节不应反复注射，一年内注射次数应少于4次。关节腔内注射透明质酸类制剂（欣维可、其胜及施沛特等）对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨有效，治疗效果可持续数月，适用于对常规治疗效果不佳或不能耐受者。改善病情药物及软骨保护剂具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓骨性关节炎发展的作用。一般起效较慢。主要的药物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西环素等。双醋瑞因也可明显改善患者症状，保护软骨，改善病程。维生素C、D、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于骨性关节炎的治疗。骨关节炎-外科治疗关节镜手术截骨术关节置换术关节镜手术对有明显关节疼痛，并对止痛剂、关节内糖皮质激素注射治疗效果不理想的患者，可关节内予以大量灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其它杂质，可减轻患者的症状。还可通过关节镜去除软骨碎片。截骨术胫骨高位截骨术适用于胫骨关节内侧室OA伴膝内翻畸形。为中、青年病人。欧州骨科中心报告提示优良率为70%。认为此术对60岁以下病人，是一种可延缓或免除关节置换的手术。人工膝关节置换术年龄在50岁以上，经其他治疗方法无效或复发而病人迫切要求手术者，则可考虑进行人工膝关节置换。对由于神经肌肉疾患引起膝关节疾患，如夏科关节、脊髓前灰质炎等则不适合此手术。急性及慢性化脓性膝关节感染为手术禁忌证。什么是髌骨软化症？髌骨软化症：髌骨软骨软化症髌骨软骨炎膝关节疼痛的常见原因之一。患病率36.2％，且女性高于男性（30-40岁女性50％）。其病因尚不清楚，是骨科面临的一个难题。髌骨软化症-疾病概述髌骨软化症：髌骨的软骨损伤引起的退行性变化，包括软骨的肿胀、碎裂、脱落和腐蚀等病变而产生的一系列症状。最后股骨与髌骨相对应的关节面也发生同样的病理变化，并逐渐形成髌股关节的反应性增生，后期将形成骨性关节炎。髌骨软化症-症状体征多见于中老年，特别是女性体胖者，常有创伤史。膝关节疼痛：前膝、髌股及髌后，以上下楼、爬坡、下蹲、下跪及久坐后疼痛明显，剧烈运动后加重。髌骨、髌周、髌骨缘以及髌骨后方压痛明显，可有关节积液。严重者膝关节伸屈活动受限，不能单腿站立。下蹲试验阳性。少数行走时有打软腿现象，晚期可出现髌骨摩擦音及跛行。髌骨软化症-临床表现1、膝关节活动时有髌下摩擦声，位置不固定；2、髌后有弥漫性疼痛，上下楼梯时不适感明显；3、半蹲位时膝关节酸痛无力，髌骨有压痛感；4、髌骨加压股四头肌收缩试验阳性；5、辅助检查：X线片多无阳性发现。因为它是软骨病变，当看到有明显的骨刺延髌骨上下端形成，髌骨软骨下有囊性变，以及软骨下不整时，这实际上是退行性骨关节病，而不是髌骨软化症。膝关节MRI可以进行早期诊断；早期采用关节镜对确诊有较高价值，髌骨软化症-临床表现6、髌骨压磨试验使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，有粗糙的磨擦感和疼痛不适；7、单腿下蹲试验单腿下蹲到90°-135°时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立；8、诊断髌骨软化症的主要依据是髌骨后的疼痛，髌骨压磨试验和单腿下蹲试验。治疗措施非手术疗法：①症状较轻者，注意避免直接撞击髌骨和减少髌骨磨擦活动，如上下山、上下楼、骑自行车等活动。②药物治疗：盐酸氨基葡萄糖，扶他林，中药。手术疗法：症状较重者应及时手术。手术疗法1.髌骨软骨切削术包括软骨表浅切削，切削软骨达骨质及骨质钻孔术。2.髌骨成形术：切削去病变的软骨后，骨质外露较大者（2～3cm），可用邻近的滑膜或切削一层脂肪垫翻转缝合覆盖外露的骨面。3.人工髌骨表面置换术：晚期髌骨软化症。风湿、类风湿关节炎定义：是一种常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的全身性疾病。疾病特点：风湿常以侵犯大关节为主，类风湿常以手足小关节起病，呈对称性。但常常侵犯多个关节为特点。类风湿关节炎也可侵犯膝关节。病理特点：关节滑膜慢性炎症，细胞浸润，滑膜翳形成，软骨及骨组织的侵蚀，导致关节结构破坏、功能丧失。风湿、类风湿关节炎-病因一、遗传因素二、感染因素三、其它类风湿关节炎-临床表现关节表现1.晨僵：见于95%的患者。持续时间和关节炎症的程度成正比，是本病活动性的指标之一。2.痛与压痛：出现最早，多成对称性、持续性、时轻时重。风湿、类风湿关节炎-临床表现3.关节肿：多因关节腔内积液、关节周围软组织炎症引起。病程长者可因滑膜性炎症后的肥厚而引起肿胀。受累关节均可出现，多为对称性。4.关节畸形：多见于较晚期患者。如手指关节的半脱位如尺侧偏斜、“天鹅颈”样畸形等。软骨及骨质的破坏、关节周围的肌腱、韧带受损、肌肉萎缩和痉挛是造成关节畸形的主要原因。5.关节功能障碍风湿、类风湿关节炎-临床表现关节外表现1.类风湿结节2.类风湿血管炎3.肺：间质性病变4.心包炎5.胃肠道6.风湿性肾病7.神经系统：关节突增生脊髓受压8.血液系统：贫血很常见。9.干燥综合征风湿、类风湿关节炎的分级美国风湿病学院将因本病而影响了生活能力的程度分为4级，即关节功能分级。Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作。Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目的活动受限。Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或其他项目活动受限。Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力受限。检验及检查1.血象：轻-中度贫血。活动期plt增高。2.ESR：无特异性，但是是观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。3.CRP：炎症急性期出现的蛋白，它的增高说明本病的活动性。4.RF：自身抗体。可分为IgM型、IgG型、IgA型。常规临床工作中以乳胶凝集法所测得的是IgM型RF。可出现于其他多种疾病，故必须结合临床。检验及检查5.免疫复合物和补体；70%患者血清中出现多种免疫复合物，尤其是在疾病活动期和RF阳性患者。在急性期和活动期，患者血清补体均有升高。6.关节滑液：炎症时增多，黏度差，含糖低，wbc增多，且中性粒细胞占优势。7.类风湿结节的活检：典型的病理改变有助于本病的诊断。检验及检查8.关节X线检查：对本病的诊断、对关节病变的分期、观察病情的演变均很重要。以手指及腕关节的X线摄片最有价值。Ⅰ期：关节周围软组织的肿胀阴影，关节端骨质疏松；Ⅱ期：关节间隙因软骨的破坏变得狭窄；Ⅲ期：关节面出现凿样破坏性改变；Ⅳ期：关节破坏和半脱位后的纤维性和骨性强直。类风湿关节炎-诊断RA诊断标准(ARA,1987)1、晨僵至少1h(持续=6w)2、3个或以上关节肿(持续=6w)3、腕、掌指关节或近端指间关节肿(持续=6w)4、对称性关节肿(持续=6w)5、皮下结节6、手X线平片改变7、RF(滴度1:32)具备以上4条或以上者可确诊为RA类风湿关节炎-鉴别诊断1.强直性脊柱炎：多见与男性青壮年、以非对称性下肢大关节炎和炎症性腰背痛为主要特点。骶髂关节具有典型的X线改变，有家族史，90%以上患者（人类白细胞B27抗原）HLA-B27阳性，血清RF阴性。2.骨性关节炎：多见于50岁以上的老年人，关节痛不如RA明显，以累及负重关节如膝、髋为主。手指则以远端指关节出现骨性增殖和结节为特点。ESR增快不明显，RF呈阴性。风湿、类风湿关节炎-治疗目的1.减轻或消除因关节炎引起的关节肿胀、压痛、晨僵或关节外症状；2.控制疾病的发展，防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的；临床缓解，并尽可能的保持受累关节的功能；3.促进已破坏的关节、骨的修复。风湿、类风湿关节炎-治疗一、非甾体抗炎药物(non-sterodalantiinflammatorydrugs,NSAIDS)：具有抗炎、止痛、消肿、退热作用。主要副作用：胃肠反应，血小板功能异常，皮疹、肾功损害、中枢神经反应。风湿、类风湿关节炎-治疗二、糖皮质激素：可迅速消除关节肿胀、疼痛及晨僵、常以中小剂量，对全身症状重者可用甲基强的松龙静脉冲击治疗三、病情缓解用药(diseasemodifyingantirheumaticdrugs,DMARDS)：对病情有一定缓解作用。(一)抗疟药：羟氯唑0.2-0.4/日，氯唑0.25/日，对视网膜层有破坏作用，用药后6月，以后每隔3月查眼底一次。类风湿关节炎-治疗类风湿关节炎-治疗（二)化疗制剂：此类药物可杀灭抗体，但可沉着于滑膜、淋巴结、肝、胃及骨髓等处。副作用有皮疹、粘膜溃疡、血尿、蛋白尿、白细胞及血小板减少，副作用大。应定期查尿蛋白、尿常规和肝肾功能。四、雷公藤：有抗炎及免疫调节作用，副作用：月经不调、停经、精子数量减少、胃肠反应、粒细胞减少等。治疗方案多选取用五、化疗：常用药物有：氨甲喋呤、青霉胺、环磷酰胺等等风湿、类风湿关节炎