滑膜炎

膝关节滑膜炎的鉴别诊断新疆医科大学第六附属医院骨科新疆骨科医院骨科阿卜杜凯尤木主治医师2012年10月骨质增生关节炎关节结核肿瘤风湿病自身免疫反应创伤等什么是滑膜炎？刺激滑膜损伤产生炎症反应分泌渗液产生疼痛滑膜炎的诊断基础一、病史采集二、体格检查三、实验室检查1.阳性结果支持诊断2.阴性结果排除诊断四、影像学检查五、关节穿刺和滑液检查六、关节镜与滑膜活检关节镜下滑膜的病理改变急性炎症：充血、水肿、渗血、坏死慢性炎症：增生、肥厚引起滑膜炎的常见病1、类风湿性关节炎2、幼年类风湿性关节炎3、赖特（Reiter）综合征4、银屑病关节炎5、肠病性关节炎6、系统性硬化病7、复发性多软骨炎8、骨性关节炎9、结节病10、结核性滑膜炎11、色结炎12、晶体性滑膜炎（痛风、假性痛风）13、系统性红斑狼疮14、感染性关节炎15、淀粉样变16、血友病17、肿瘤18、月经前水潴留综合征19、诈病20、其他：多中心网状细胞增多症、外源性颗粒等关节镜检查一、关节镜检查的适应症：适用于各种滑膜炎二、关节镜检查的禁忌症：1、关节局部皮肤感染2、关节间隙严重狭窄3、侵犯骨骼的病变传统切开手术的缺点滑膜切除不彻底皮肤切口大术后瘢痕挛缩或松弛影响股四头肌的力学机制术中长时间暴露对关节软骨造成不可逆的损害关节镜滑膜切除术的优点滑膜切除更完全不损伤半月板和交叉韧带不影响股四头肌的生物理学机制皮肤损伤小一般不需要推拿、理疗可以重复手术滑膜面积最大，分泌滑液最多脂肪垫及绒毛数量最多，也最大与周围结构，特别是肌腱明显分开滑膜形成许多囊状隐窝，其中5个位于关节腔前面，4个位于关节腔后面，从而使滑膜腔容积大大增加，成为人体关节腔最大的关节滑膜面积是全身最大者，并且形成皱襞以适应膝关节的各种运动膝关节滑膜的解剖基础真正的特发性滑膜炎并不多见，不可轻易作出诊断，一定要仔细检查其原因全身状况良好，血沉正常，膝关节积液肿胀，多为轻度或中度，不痛或轻微疼痛，有时呈反复发作，查不出任何诱因与周期性关节积液相鉴别特发性滑膜炎直接外力间接受力长期负重慢性劳损肢体本身力学紊乱(骨关节退行变、手术刺激)等剧烈体育活动或超强度训练，不正确的习惯和动作，甚至穿鞋不当均可引起创伤性滑膜炎膝关节本身松弛，或膝反张都可形成内源性损伤创伤性滑膜炎临床表现：有明确外伤史肿胀、疼痛膝关节周围可有轻度压痛，浮髌试验阳性关节穿刺抽出液多为黄色，清彻，或有血液而呈粉红色，细菌培养阴性。X线检查骨质多无异常，或者有退行性改变，或者有关节内游离体。关节积液量多可见关节囊膨胀影。膝关节软组织肿胀，髌下脂肪垫消失色素绒毛结节性滑膜炎原因不明炎症和良性增生源于关节及腱鞘内衬组织的增生性疾病病变表现为棕红色突起的滑膜绒毛及结节状增生的良性团块状赘生物，可侵犯关节软骨及软骨下骨组织。发生于关节者称为色素绒毛结节性滑膜炎，分为局限性和弥漫性两型。发生于腱鞘组织者称为腱鞘巨细胞瘤或黄色瘤。辅助检查：关节穿刺可抽出血性或咖啡色液体，这种特殊的关节液具有诊断价值X线检查，早期可见弥漫性或局限性肿胀，有时可见圆形软组织结节阴影，晚期可见关节间隙狭窄，关节边缘侵蚀和增生性改变滑膜增生如葡萄串样，绒毛细长可呈海草样，表面因有含铁血黄素沉着而呈铁锈色。关节滑膜肿胀，呈结节状、分叶状密度增加阴影。关节间隙不对称，内窄外宽色素绒毛结节性滑膜炎风湿性关节炎风湿性关节炎是一种与溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病，以全身结缔组织的炎症病变为特点链球菌感染后，链球菌的毒素和代谢产物成为抗原，机体产生相应抗体，抗原和抗体在结缔组织结合，使之发生炎症变性和破坏，从而形成风湿性关节炎风湿性关节炎是风湿的主要症状之一，属全身性结缔组织炎症，其特点是侵犯四肢大关节为主，在关节局部出现红、肿、热、痛及触痛诊断要点：既往有风湿热史，或发病前1-5周有溶血性链球菌感染史发热多汗疲乏，游走性多发性关节炎，局部红肿热痛，活动障碍抗“O”增高、血沉和C-反应蛋白升高X线检查：软组织肿胀、无骨质改变、骨质轻度疏松、类风湿的典型X线骨质破坏类风湿关节炎类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病其特征是对称性多关节炎，以双手、腕、肘、膝、踝和足关节的疼痛、肿胀及晨僵为常见可有发热、贫血、皮下结节、血管炎、心包炎及淋巴结肿大等关节外表现血清中可出现多种自身抗体发病机理：可能是一种受抗原驱动的“激发-链锁免疫反应”感染和自身免疫反应是RA发病和病情迁延的中心环节内分泌、遗传和环境因素等增加了RA的易感性滑膜病理改变：滑膜血管增生炎性细胞浸润导致滑膜、软骨、软骨下骨组织的破坏辅助检查类风湿因子：类风湿因子阴性不能排除本病的可能，须结合临床。此外RF为自身抗体，也可见于多种自身免疫性疾病及一些与免疫有关的慢性感染如系统性红斑狼疮、慢性肝炎、结节病，传染性单核细胞增多症、麻风、结核病、血吸虫病等。此外正常人接种或输血后亦可出现暂时性RF（+）。RA患者亲属亦可发现RF阳性。正常人尤其是高龄才可有5%呈阳性，故RF阳性，不一定就是类风湿关节炎，但结合临床仍为诊断RA的重要辅助方法抗核抗体(抗RANA抗体)的阳性率(93-95%)，可作为诊断类风湿关节炎的一项有力证据关节腔穿刺可得不透明草黄色渗出液，中性粒细胞升高，细菌培养阴性，渗出液中RF阳性一致性骨质疏松，髌骨后缘与股骨髁关节面侵蚀糜烂毛糙不平，关节间隙狭窄滑膜充血、肥厚，绒毛呈指样突起，绒毛尖端有坏死，关节内有漂浮的纤维素样渗出物，在半月板、交叉韧带及软骨表面有血管翳类风湿关节炎幼年类风湿性关节炎(still氏病)常见于2-5岁的小儿发烧、贫血、肝脾肿大易累及踝、膝、腕等大关节X线早期关节肿胀，间隙增宽，也可出现骨膜下新生骨，长骨干骺端可能出现骨疏松所致的透亮带，晚期易出现骨生长障碍所致的骨骺膨大，关节强直或半脱位膝关节软组织肿胀，骨质疏松，关节面不整，关节间隙变窄，骨骺增大强直性脊柱炎是脊柱本身及其附属组织的一种慢性进行性炎症，因侵犯骶髂关节、关节突关节、邻近韧带和近躯干的大关节，最终导致纤维性的或骨性的强直与畸形。以前医学界认为它是中枢型的类风湿性关节炎，现在认为它与类风湿性关节炎不同，是一种独立的疾病。强直性脊柱炎病因病理：强直性脊柱炎的病因目前尚不明确，比类风湿性关节炎有更强的遗传因素有96%左右的患者血清组织相容性抗原(HLA-B27)检查呈阳性结果有人认为与尿路感染、周围环境及其他因素均有一定关系膝关节骨质疏松，关节间隙稍狭窄，胫骨髁间区及股骨内上髁骨侵蚀、囊变椎体方形，骨质疏松，椎小关节间隙消失、强直，椎旁韧带（前后纵及棘间韧带）骨化，呈典型“竹节样”改变。双侧骶髂关节骨性强直，髂腰韧带骨化退行性关节病、增生性骨关节炎中年以后的慢性、退行性关节疾病软骨退行性变的同时伴有新骨的形成以关节疼痛、变形和活动受限为特点与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关骨关节炎辅助检查：伴有滑膜炎的患者可出现C-反应蛋白和血沉轻度升高。类风湿因子及抗核抗体阴性。继发性骨关节炎的患者可出现原发病的实验室检查异常。出现滑膜炎者可有关节积液，但是，一般关节液透明，淡黄色，黏稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。X线特点：非对称性关节间隙变窄；软骨下骨硬化和囊性变；关节边缘的骨质增生和骨赘形成；关节内游离体；关节变形及半脱位。反应性关节炎（Reiter综合征）身体某部位发生感染后，在远离感染部位的关节出现的一种无菌性炎性关节炎尿道炎、结膜炎、关节炎HLA-B27阳性，白细胞总数升高，血沉增快，C-反应蛋白上升X线片早期无改变，数月后可发现绒毛状骨膜反应，及有足跟痛症状者的跖筋膜/跟腱附着点的骨糜烂，骶髂关节炎，韧带骨赘骶髂关节炎，表现为间隙略宽、关节面模糊、侵蚀及软骨下硬化化脓性细菌引起的关节急性炎症葡萄球菌、链球菌感染最常见通过血行感染、临近骨炎症的蔓延、关节穿通伤直接感染全身及局部症状较重化脓性关节炎血液及关节液细菌培养及药物敏感试验阳性中性血球增多，核左移，血沉亢进，CRP阳性X线检查在早期帮助不大，仅见关节肿胀；稍晚可有骨质脱钙，因软骨及骨质破坏而有关节间隙狭窄，晚期可发生关节骨性或纤维强硬及畸形等，有新骨增生现象，但死骨形成较少膝关节周围软组织肿胀，在股骨干骺端的后方软组织内有积气现象脓性渗出物银屑病关节炎银屑病关节炎是某些银屑病病人伴发的一种慢性、炎症性关节炎，病变累及皮肤、关节、指（趾）甲及眼等组织。与遗传因子、环境因素、免疫因素有关关节炎多出现在皮肤银屑病之后，症状与银屑病皮损的活动程度一致辅助检查：轻度贫血活动期血沉增快；类风湿因子阴性，IgG、IgA升高，循环免疫复合物阳性。50%-60%患者HLA-B27阳性。10%-20%患者血尿酸升高。滑液检查示白细胞数升高，以中性粒细胞为主。X线检查：早期关节间隙可增宽，以后关节面侵蚀，关节间隙变窄；骨质破坏严重者，指（趾）骨末节远端可有骨质溶解，骨骼变细、变尖，形成铅笔头样或铅笔帽样改变；韧带骨赘，骨质疏松，关节融合、强直或半脱位等。常侵犯指（趾）末节小关节，关节轻度肿胀，疼痛不适。重症病人可侵犯腕关节，膝关节，踝关节，久之关节畸形，弯曲，丧失功能。当发生脊柱时，脊柱强直，活动受限。约80%病人指（趾）甲有混浊，，肥厚，变形。X线检查有骨，关节破坏改变。类风湿因子阴性。膝关节结核膝关节结核是一种继发病，约占95%继发于肺结核膝关节结核以单纯滑膜结核较骨结核高得多诊断依据：根据临床表现、体温、血沉、胸部及局部X线检查必要时及时作活体组织检查皮肤结核菌素试验(PPD)阳性诊断性治疗结核米粒体膝关节间隙略窄，有典型的边缘骨侵蚀改变痛风性关节炎嘌呤代谢障碍、血尿酸增高所致反复发作的关节炎症。尿酸是由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤分解而来尿酸的生成增多和排泄的减少都可使尿酸蓄积而产生高尿酸血症尿酸盐沉积于关节、关节周围组织和皮下组织，引起关节炎的反复发作，有急性红、肿、剧痛，逐渐产生骨与关节破坏、畸形、关节强直和功能障碍股骨内外髁轻度骨吸收滑膜充血、增生，绒毛粗细不均，有晶体沉积于滑膜上，晶体沉积于软骨面使关节软骨呈苔藓样改变痛风性关节炎假痛风焦磷酸钙结晶沉着于关节软骨所致的疾病由于这是在1961年研究痛风的关节液时发现的，故称为假痛风它又可称焦磷酸盐关节病或软骨钙化症，是由双氢焦磷酸钙结晶诱发的滑膜炎急性发作时血沉增快、白细胞增高血尿素不高关节滑液中可发现焦酸钙结晶X线片上可见关节软骨呈点状和线状钙化斑半月板有明显的钙化灶血友病性关节炎血友病是一种伴性遗传性凝血因子缺乏病。关节内反复出血后，导致关节退型性变，称为血友病性关节炎。血友病A，即古典式血友病，缺乏第8因子，即抗血友病球蛋白（AHG）。都发生在男性，由女性传递；即患病的父亲将疾病基因传给了健康的女儿，再由女儿传给她所生的男孩血友病B，即Christmas病，缺乏第9因子，即血浆凝血致活酶（PTC）。这也是一种遗传性疾病，女性也可得病血友病C，缺乏第11因子，即血浆激血致活酶光质（PTA），也是遗传性疾病。本病首次发作时诊断比较困难，轻微外伤造成关节血肿或既往有出血倾向者应怀疑本病的可能化验检查，若凝血时间延长，结合凝血酶生成试验TCT等可证实诊断除了关节病变，在筋膜下、肌肉内、骨膜下及骨内都可出血造成血友病性囊肿X线检查于不同时期可见骨质正常、骨质疏松、骨囊肿、关节破坏等情况。膝关节间隙狭窄，关节面硬化不整，骨骺增大变方，髁间窝增宽增深，周围软组织肿胀系统性红斑狼疮性关节炎系统性红斑狼疮（SLE）是一种慢性炎性疾病，可累及许多器官系统，如皮肤、神经和浆膜等主要表现为发热、皮疹、脱发、关节痛或关节炎、肾炎、浆膜炎、溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少及中枢神经系统损害病因不清，可能与遗传、环境、免疫及性激素等多种因素相互作用造成机体免疫功能紊乱有关不