胸腰椎脊髓损伤

1开封市第二人民医院骨科二病区业务学习2015年8月2开封市第二人民医院西区分院骨科二病区胡新杰胸腰椎脊髓损伤3一、概述胸腰段脊柱一般指T11-12至L1-2脊柱，该节段脊柱脊髓损伤称为胸腰段脊柱脊髓损伤。4一、概述脊柱脊髓损伤中，以胸腰段为最多。日本大谷之统计：1970—1980年脊髓损伤中，颈椎损伤占37.1%，胸腰椎损伤占62.9%；1991—1993年，颈椎脊髓损伤48.2%，胸腰椎51.8%。北京军区总医院1980-2000年统计：1023例，其中胸腰段脊髓损伤占53.7%。5二、胸腰段脊柱解剖特点1．活动度相对较小。相反，腰椎有较好的活动性，活动范围大，且可作屈伸、侧屈、旋转运动。2．胸腰段脊柱是较固定的胸椎向较活动的腰椎的转换点，是胸椎后突向腰椎前突的转换点，同是也是胸椎的关节突关节面向腰椎的关节突关节面的转换之处。实验研究表明，关节突关节而由冠状面转为矢状面处容易遭受旋转负荷的破坏，因此胸腰段在胸椎、腰椎损伤中发病率最高。67二、胸腰段脊柱解剖特点3．胸腰段椎管与脊髓的有效间隙相对狭窄，胸腰段损伤后容易造成脊髓压迫。4．胸腰段是脊髓和马尾神经的混合部位，即使脊髓完全损伤无恢复，但神经根损伤仍可能有一定程度的恢复。89三、检查—X线怀疑胸腰椎骨折时，常规的正位和侧位平片是最基本的检查方法。胸腰段及腰椎的顺列可以在正侧位平片上很好的观察出来。许多胸腰椎骨折不仅存在椎体的骨折同时还存在损伤区域的后凸畸形。正位平片可以了解脊柱的顺列，侧凸的存在与否，棘突的位置。如果同一椎体椎弓根间距离增宽，则提示椎体受到压缩外力，产生椎体压缩或爆散骨折。如果正位片上出现椎体侧方移位，椎间隙变窄或消失，则提示经过椎间盘的损伤，侧方移位明显提示关节突脱位或骨折存在的可能，预示着损伤节段的不稳定。侧位平片可了解椎体的顺列，腰椎生理前凸的存在，椎体高度的丢失与否，有无脱位，局部的后凸角度。1011三、检查--CT胸腰椎骨折患者如有神经损害或怀疑有不稳定均应行CT检查。CT在区分胸腰椎椎体压缩骨折与爆散骨折方面CT比平片更具有明显的优势，CT可以显示出椎板骨折，关节突骨折，椎弓根的损伤，这些在普通平片上是难以确诊的。轴位平面上，CT可以用来评估椎体骨折块对椎管的侵占情况，三维重建CT用来观察脊柱的序列情况，从各个平面了解脊柱的结构及损伤情况。1213三、检查--MRI胸腰椎骨折患者如有神经损害或怀疑有间盘损伤或后方韧带结构损伤时应行MRI检查。MRI可以清楚的显示脊髓和软组织图像，MRI检查可以帮助我们辨别椎间盘损伤，硬膜外血肿，脊髓水肿，软组织损伤情况，这在其他影像学检查时不能替代的。通常T1像了解基本的解剖结构，T2像反映病理过程和韧带结构;矢状位了解血肿的存在状况及区分骨块与脊髓的关系及间盘与韧带有无损伤;轴位T1像评估硬膜外空间，脊髓，和椎间孔等结构。1415四、临床表现骨折或脱位：表现为损伤部位疼痛、活动受限，骨折脊椎棘突压痛、叩击痛，有后方韧带和上位椎的棘突后压痛，有后方韧带复合体损伤断裂，或有棘突间韧带撕裂脱位者，该棘突间距增宽，严重者棘上韧带同平面的腰背部筋膜撕裂，可见皮下淤血。16四、临床表现脊髓损伤：胸腰段脊髓损伤主要表现为截瘫。胸腰段脊髓损伤可引起脊髓圆锥损伤和马尾神经损伤，造成大小便功能障碍。同一水平的骨折脱位由于圆锥的水平不同，而出现不同的截瘫，可表现为痉挛性截瘫或弛缓性截瘫，截瘫平面达多与骨折脱位平面一致。17四、临床表现脊髓损伤并腰丛神经根损伤：完全截瘫病人的脊髓损伤不易恢复，腰丛神经根损伤，临床表现为髂腰肌、股四头肌、股内收肌的恢复，即屈髋和伸膝功能恢复，有利于病人行走。1819五、评估应通过病史、查体、影像学检查对患者损伤形态、后方韧带复合体状态、神经功能三方面进行综合评估。20五、评估病史：应详细了解患者病史，了解致伤因素，暴力强度、受伤机制，了解神经损伤的演变过程，了解其治疗的内容及效果。局部查体：应观察有无皮下出血和胸腰段后突畸形，常规触诊各个棘突及棘突间隙，判断有无棘突间空虚及棘突间距增大，棘突间有无台阶感等神经功能检查：应依据ASIA标准进行神经功能检查，并使用ASIA残损分级（Frankel）对脊髓损伤神经功能障碍进行分级，常规行肛门感觉及肛门括约肌的检查。21五、评估---Frankel法Frankel法1969年由Frankel提出。其将损伤平面以下感觉和运动存留情况分为五个级别(表1)。表1Frankel脊髓损伤分级法等级功能状况A损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失B损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些包括骶区感觉C损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在D损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走E深浅感觉、肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射Frankel法对脊髓损伤的程度进行了粗略的分级，对脊髓损伤的评定有较大的实用价值，但对脊髓圆椎和马尾损伤的评定有一定的缺陷，缺乏反射和括约肌功能判断，尤其是对膀胱、直肠括约肌功能状况表达不够清楚。22五、评估---Frankel法国际脊髓损伤神经分类标准的神经检查包括感觉、运动检查及肛门指检，测试肛门外括约肌。感觉检查主要是检查身体两侧各自的28个皮区的关键点，在每个关键点上检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分(0为缺失；1为障碍；2为正常。不能区别钝性和锐性刺激的感觉评为0)。23六、治疗原则：尽早的制动脊柱，合理搬运和转送，减少脊髓二次损伤；充分解除神经组织的压迫，合理重建脊柱的稳定性，为神经组织的修复创造合适的内外环境，促进功能的恢复，有利于早期康复，减少并发症的发生率，使患者尽早的重返社会。24六、治疗药物治疗非手术治疗手术治疗25六、治疗药物治疗：大剂量MP冲击治疗不作为一种常规的治疗方案，可作为一种治疗选择；大剂量MP冲击治疗的绝对禁忌症包括：损伤时间超过8h；穿透性或脊髓连续性中断的脊髓损伤；胸腰段损伤无神经功能障碍；相对禁忌症包括：存在消化道出血病史，存在消化道溃疡病史，已存在感染疾病或严重心脏疾患；26六、治疗大剂量MP冲击治疗使用过程中，应常规使用质子泵抑制剂预防消化道出血；对合并开放损伤及存在感染的患者，应同时静点抗生素预防并治疗感染；合并糖尿病的患者，应在注意监测和控制血糖，减少糖尿病的并发症；在进行冲击治疗时应严格控制时间窗（8h），正确测量体重并计算剂量，正确维持静点的速度等；27六、治疗对于应用大剂量MP治疗后，神经症状完全缓解的病人，应尽早停用MP，以减少副作用的发生。28六、治疗药物治疗非手术治疗手术治疗29六、治疗推荐使用美国脊柱脊髓损伤研究小组制定的胸腰段脊柱脊髓损伤程度的评分系统（ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore,TLICS）选择手术与非手术治疗，其他评分标准可辅助TLICS系统判断手术与非手术治疗。TLICS评分3分，建议保守治疗；TLICS=4分，可选择手术或保守治疗；TLICS4分，建议手术治疗30六、治疗非手术治疗：单纯压缩骨折，可卧床休息并作腰背肌功能锻炼6-8周后佩带支具下地活动，4-6周后可除去支具；稳定的爆裂骨折，不伴神经损伤，且后凸畸形250时，可选择闭合复位过伸胸腰骶（TLSO）支具固定：建议24小时均佩带TLSO支具；3、6、9和12周摄站立位X线平片评估治疗状态。12周后可去除支具并作腰背肌功能训练。31六、治疗手术治疗：手术治疗的目的在于神经减压，骨折脱位复位和脊柱的稳定。32六、治疗手术时机：1、合并脊髓及马尾神经损伤患者应在72小时内手术治疗；2、不完全性脊髓及马尾神经损伤呈进行性加重时，需行急诊手术治疗；3、完全性脊髓及马尾神经损伤合并严重多发创伤者，待全身情况稳定后，尽早手术治疗；4、不合并脊髓及马尾神经损伤，在全身情况稳定的条件下，尽早手术治疗。33六、治疗手术入路：手术入路选择原则：应根据患者实际情况、医疗设备及技术条件，从简单到复杂，尽可能在单一入路下完成手术目的；1、致压物来自前方或后方并伴有后方韧带复合体断裂可选择后路手术；2、致压物来自前方或后方且不伴后方韧带复合体断裂可选择前路或后路手术；3、存在明确的脱位，应选择后路或前后路手术，以便于脱位的复位。34六、治疗手术减压、固定、融合1、手术应力求解剖复位和彻底减压，恢复椎体的高度、序列与曲度；2、术中应使用内固定重建胸腰椎的稳定性，减少复位丢失及后凸畸形的加重，以达到脊柱的长期稳定；3、对骨折脱位，骨折伴有椎间盘损伤，后方韧带复合体损伤及骨折复位不理想者，术中应行脊柱融合术；4、椎体爆裂骨折并同时累及上下终板，横截面上骨折粉碎程度较重，术中后凸畸形需矫正100，应加做前柱的支撑重建；5、长节段的后路固定能够降低术后内固定失败的风险；6、大多数固定技术，尤其是后路短节段固定，存在术后后凸矫正丢失的倾向；经椎弓根椎体内植骨不能有效地防止术后后凸畸形矫正的丢失。35七、并发症一）、压疮1、应定时检查压疮的好发部位，评估皮肤营养状态，做好病人和家属的宣教；2、注意保持皮肤的完整性，合理应用减压设备；加强皮肤护理，保持受压部位皮肤清洁干燥，避免温度过高；防止因摩擦、剪切力造成皮肤损伤；3、压疮一旦发生，应定期清创换药，改善全身营养状态，借助紫外线、激光、红外线等理疗方法促进压疮的愈合；4、对长期不愈合、伴有骨关节感染、瘢痕、窦道形成的III、IV度压疮建议手术治疗。36七、并发症二）、胸腰段脊髓损伤后急性期泌尿系处理胸腰段损伤可引起脊髓圆锥及马尾神经的损伤，从而导致排尿功能的障碍。胸腰段脊髓损伤后急性期泌尿系处理的目的主要是预防膀胱过度膨胀；预防泌尿系感染；预防结石形成；预防上尿路损害。急性胸腰段脊髓损伤造成排尿功能障碍时，应即刻给与留置导尿，留置时注意无菌操作。37七、并发症三）、直肠管理1、应尽早评估患者直肠功能，观察粪便性状、排便次数和频率，判断直肠功能障碍的类型（反射性直肠和迟缓性直肠）。反射性直肠由S2-42、以上的脊髓损伤造成，因排便反射存在，可通过反射自主排便，但缺乏主动控制能力；迟缓性直肠由S2-4以下的脊髓损伤（包括S2-4）及马尾损伤造成，无排便反射。3、反射性直肠因排便反射存在，可通过反射自主排便；迟缓性直肠，无排便反射，脊髓损伤早期可使用栓剂，必要时行手工排便；口服通便药物的应用应个体化，不推荐长期使用。38七、并发症四）、深静脉血栓深静脉血栓是脊髓损伤后的常见并发症，深静脉血栓常在脊髓损伤后2周内发生，脱落后常导致致命性肺栓塞，是这一时期患者死亡的主要原因之一。由于伤后瘫痪、活动减少、尤其是交感神经系统损害导致血管调节机能受损引起静脉血流淤滞有关，因而，最常见于小腿，但大腿和腹股沟处的深静脉血栓更为危险。39七、并发症五）、应激性溃疡脊髓损伤是胃肠道出血的独立危险因素，尽早应用H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂；除非存在其他胃肠道出血高危因素，预防时间不应超过4周40八、康复治疗康复治疗的目的和原则：其目的是预防并发症，保持患者现存功能，促进患者顺利过渡到下一康复阶段。其原则是尽早开始、全面康复、个体化康复。41