糖尿病患者的心血管风险管理

糖尿病患者的心血管风险管理PP-HI-CN-0960目录糖尿病与心血管疾病概述糖尿病增加心血管风险的相关机制从大型研究看血糖管理对心血管结局的影响糖尿病患者心血管风险综合管理策略全球范围内糖尿病发病率及死亡率高•每6秒钟就有1人因糖尿病死亡，年死亡率已经超过疟疾、结核和艾滋病的总和DiabetesAtlas,7thedition,IDF,2015.根据IDF2015年最新统计：•全球范围内，每11名成年人就有1人患有糖尿病(总计4.15亿)糖尿病500万HIV/AIDS150万结核150万疟疾60万CampbellPT,etal.DiabetesCare.2012;35(9):1835-44.•纳入1053831位成人的前瞻性队列研究，其中糖尿病患者52655例，随访26年，评估糖尿病与其特定原因死亡率的关系心血管疾病是糖尿病患者首要的死亡原因50.45%14.94%7.70%0.63%1.84%2.93%2.68%5.95%12.88%心血管疾病癌症其他不明确死因外部/意外死亡泌尿系统呼吸系统消化系统糖尿病急性并发症诊断前诊断确诊糖尿病50%新诊断患者已有CV并发症迹象2,3CV并发症早在糖尿病诊断前几年已经发生11.BartolTG.AdvStudinMed.2006;6(10A):S921-S9252.UKPDSVIII.Diabetologia.1991;34(12):877-8903.UKPDS33.Lancet.1998;352:837-853.4.LeungAA.JCardFail.2009;15(2):152-1575.2011NationalDiabetesFactSheet–USpopulationstatisticsonincidence,prevalence,morbidity/mortalityandhealthcomplicationsindiabetes6.HaffnerSM.etal.NEnglJMed.1998;339:229-234.7.MiettinenH.etal.DiabetesCare.1998;21:69-75近期初发T2DM患者发展为心衰的风险是一般人群的近3倍4糖尿病患者发展为CVD的风险是非糖尿病患者的2-4倍5一般人群T2DM患者无MI病史CHD死亡风险与既往MI病史的非T2DM患者风险相当6既往心血管疾病患者糖尿病患者和非糖尿病患者首次MI后1年自然死亡率男性分别为45.1%、32.5%，女性为38.8%、22.1%7T2DM进程与心血管事件相关T2DM进程全因死亡心血管疾病冠心病心力衰竭卒中外周动脉疾病比值比11.50.51.15(95%CI,1.11~1.20)1.17(95%CI,1.12~1.23)1.15(95%CI,1.10~1.20)1.11(95%CI,1.05~1.18)1.11(95%CI,1.06~1.17)1.29(95%CI,1.18~1.40)ZhangY,etal.PLoSOne.2012;7(8):e42551.荟萃分析结果示：HbA1c水平每升高1%，心血管风险显著增加•此荟萃分析共纳入研究26项，平均随访时间2.2-16年，探讨T2DM患者HbA1c水平与全因死亡率及心血管结局的相关性评估项目比值比(95%CI)目录糖尿病与心血管疾病概述糖尿病增加心血管风险的相关机制从大型研究看血糖管理对心血管结局的影响糖尿病患者心血管风险综合管理策略糖尿病相关的心血管危险因素高血压高凝状态血脂紊乱葡萄糖摄取下降脂肪分解增加葡萄糖输出增加高血糖肥胖运动饮食遗传胰岛素抵抗胰岛素缺乏CVD糖尿病致血管功能障碍的相关机制KovacicJC,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm.2014Mar;43(1):41-57.•氧化应激•胰岛素抵抗•内皮功能紊乱•炎性细胞粘附及转移•胆固醇逆向转运•微血管功能紊乱•……高血糖可导致血管损伤PaneniF,etal.EurHeartJ.2013Aug;34(31):2436-43.•高血糖可诱导PKC激活，经多种途径增加过氧化物生成，引起血管损伤胰岛素抵抗诱发动脉粥样硬化形成PaneniF,etal.EurHeartJ.2013Aug;34(31):2436-43.肥胖2型糖尿病↑FFATLR↑IKK-β↑NFκB↑TNF-αILs↑JNK/PKC↓IRS-1/Aκt↓GLUT-4胰岛素抵抗内皮组织血小板↑ROS内皮功能紊乱↓IRS-1/PI3K↑Ca2+血小板聚集↓NO动脉粥样硬化•肥胖和T2DM患者存在胰岛素抵抗，胰岛素抵抗可通过改变内皮功能及促进血小板聚集而诱发动脉粥样硬化形成目录糖尿病与心血管疾病概述糖尿病增加心血管风险的相关机制从大型研究看血糖管理对心血管结局的影响糖尿病患者心血管风险综合管理策略大型研究中的血糖管理与心血管结局心血管风险低危人群心血管风险高危人群•UKPDS研究•DCCT-EDIC研究•ACCORD研究•ADVANCE研究•VADT研究•PROactive研究•NAVIGATOR研究•ORIGIN研究•SAVOR-TIMI53研究•EXAMINE研究•TECOS研究•ELIXA研究UKPDS研究简介UKPDS33.Lancet.1998;352:837-853NEnglJMed.2008Oct9;359(15):1577-89.•平均年龄约54岁•新诊断的2型糖尿病•排除标准：既往心梗病史、心绞痛发作、心衰及血管病变等纳入人群•强化治疗VS常规治疗•中位干预时间约10年•干预停止后，继续随访观察10年干预措施UKPDS研究介绍UKPDS研究：强化降糖可改善心血管结局•干预停止后随访10年的结果显示，强化治疗能使任意糖尿病相关终点事件及死亡风险明显降低(分别为9%和17%)，并且使任意死亡风险降低13%，心梗风险降低15%NEnglJMed.2008Oct9;359(15):1577-89.DCCT-EDIC研究简介•平均年龄约27岁•病程约5年的1型糖尿病患者•排除标准：心血管病史、高血压及血脂紊乱者纳入人群•强化治疗VS常规治疗•中位干预时间约6.5年•干预停止后，继续随访观察干预措施UKPDS研究介绍NathanD,etal.NEnglJMed.2005Dec22;353(25):2643-53LachinJM,etal.DiabetesCare.2014;37(1):39-43DCCT-EDIC研究：强化降糖可降低心血管风险•2014年发表的DCCT-EDIC随访30年结果显示，强化治疗能使任意心血管结局风险降低42%(P=0.016)及主要心血管事件风险降低57%(P=0.018)LachinJM,etal.DiabetesCare.2014;37(1):39-43任意心血管结局累积发生率主要心血管事件累积发生率(致死或非致死性MI，卒中)ACCORD研究/ADVANCE研究/VADT研究•相比之下，ADVANCE与VADT研究并没有看到强化治疗在心血管方面的获益，而ACCORD研究则显示强化治疗使全因死亡率增加22%强化VS常规，P﹥0.05强化治疗使全因死亡率增加22%(P=0.04)心血管风险高危人群GiorginoF,etal.AnnNYAcadSci.2013Apr;1281:36-50上述大型研究结果差异分析•研究人群的糖尿病病史至少8年，且32-40%患者在基线水平时存在心血管疾病•研究人群为新发2型糖尿病患者，或未合并高血压、高脂血症及其它严重并发症ACCORDADVANCEVADTUKPDSDCCT-EDIC•新诊断或并发症少的患者进行强化治疗可得到良好的心血管获益，并带来死亡率的降低•早期严格控制血糖十分关键PROactive研究简介•平均年龄约62岁•病程约8年的2型糖尿病患者•具有明显大血管病史纳入人群•吡格列酮+其他口服药vs安慰剂+其他口服药•平均随访时间34.5个月干预措施UKPDS研究介绍DormandyJA,etal.Lancet.2005Oct8;366(9493):1279-89.PROactive研究：吡格列酮对心血管结局无显著影响•研究结果显示，在主要终点事件吡格列酮组与安慰剂相比无明显差异(P=0.095)，但在次要终点事件吡格列酮组则较安慰剂明显改善心血管结局(P=0.027)主要终点事件发生率(全因死亡率，非致死性MI，卒中，急性冠脉综合征，腿部截肢，心内介入治疗，腿部血管重建)次要终点事件发生率(全因死亡率，非致死性MI，卒中)DormandyJA,etal.Lancet.2005Oct8;366(9493):1279-89.NAVIGATOR研究简介NAVIGATORStudyGroup,etal.NEnglJMed.2010Apr22;362(16):1463-76.•平均年龄约64岁•糖耐量受损患者•具有明显的心血管病史或心血管高风险人群纳入人群•那格列奈vs安慰剂•平均随访时间5年干预措施UKPDS研究介绍NAVIGATOR研究：那格列奈对心血管结局无显著影响•研究结果显示，那格列奈在降低糖尿病发生率(P=0.05)及心血管事件发生率(P=0.43)方面较安慰剂无明显差异NAVIGATORStudyGroup,etal.NEnglJMed.2010Apr22;362(16):1463-76.新发糖尿病发生率心血管事件结局(心因性死亡，非致死性MI，非致死卒中，因心衰住院)NAVIGATOR研究结果探讨TaubPR,etal.CurrCardiolRep.2013Feb;15(2):332.•但NAVIGATOR研究至少可证明，那格列奈在高危人群中使用并没有增加其心血管风险•众多研究表面餐后血糖与心血管风险密切相关，因此，本研究旨在了解那格列奈对餐后血糖的降低是否能明显降低心血管事件的发生率•另一些研究则指出，格列奈类通过降低餐后血糖可降低患者颈动脉内膜厚度及C反应蛋白水平，而这些因素与心血管风险密切相关•而遗憾的是，研究并未证明那格列奈降低餐后血糖后对心血管的获益ORIGIN研究简介ORIGINTrialInvestigators,etal.NEnglJMed.2012Jul26;367(4):319-28.•平均年龄约63.5岁•2型糖尿病病程平均约5年，其中包括空腹血糖受损、糖耐量受损的患者•具有明显的心血管病史或心血管高风险人群纳入人群•每天1次甘精胰岛素+口服药VS常规口服药治疗•中位随访时间约6.2年干预措施UKPDS研究介绍ORIGIN研究:甘精组与常规组之间心血管结局无明显差异ORIGINTrialInvestigators,etal.NEnglJMed.2012Jul26;367(4):319-28.ORIGIN研究结果探讨ORIGINTrialInvestigators,etal.NEnglJMed.2012Jul26;367(4):319-28.•甘精组新发糖尿病发生率较常规组明显减少约20%•甘精组严重低血糖发生率要明显高于常规组(1.00/人年vs0.31/人年)•甘精组体重增加较常规组明显(↑1.6Kgvs↓0.5Kg)BadNewsGoodNews•本研究中应用甘精胰岛素的治疗强度并不如强化治疗那样使其血糖明显低于常规组，因此两者之间心血管结局无明显差异•甘精胰岛素引起的低血糖事件及体重增加或可在一定程度上抵消了其所带来的心血管获益•早期使用甘精胰岛素治疗可明显减少糖尿病发生•早期使用甘精胰岛素治疗未增加心血管风险，提示其在心血管方面的安全性DPP-4抑制剂相关的心血管结局临床研究纳入人群•平均年龄65岁•T2DM病程平均约10年•既往存在心血管病史或心血管风险高危人群干预措施•沙格列汀vs安慰剂(两组均加用其他药物)•平均随访时间约2.1年纳入人群•平均年龄61岁•T2DM病程平均约7年•近期曾发生急性冠脉综合征干预措施•阿格列汀vs安慰剂(两组均有其他药