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入院记录姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史：既往史：既往体健，否认“高血压病”“糖尿病”“冠心病”病史，否认“肝炎”“结核”“疟疾”等传染病史及接触史，否认手术及外伤史，否认输血史，否认青霉素等药物及食物过敏史，预防接种史不详。系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无与结核患者密切接触史。循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，心脏疾病及风湿热病史。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无黄疸，无食欲不振、恶心或呕吐史，无腹泻、便秘史，大便正常。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无排尿不畅、淋沥，尿色黄，清亮，无水肿，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。造血系统：无头晕、乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血或牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变，体重无明显变化。神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。个人史：出生、生长于原籍，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，否认烟酒等不良嗜好，无冶游史，无性病史。月经史：初潮年龄行经天数月经周期末次月经时间/绝经年龄，月经是否规律，月经量（中），（轻）度痛经，是否影响日常活动。婚姻史：已/未婚，结婚年龄，配偶健康状况（死亡应注明死因）。生育史：育子女几人，子女健康状况。家族史：家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史，无家族遗传倾向性疾病。体格检查体温脉搏呼吸血压一般状况发育正常，营养良好，步入病室/平车入室，自主体位，表情自如，语言流利，无慢性病容/面容痛苦，神志清楚，步态正常/蹒跚，体型正常，查体合作。皮肤、黏膜：皮肤黏膜无黄染、苍白、紫绀、色素沉着，温度可，湿度中，弹性可；无皮疹，皮下出血点、紫癜、瘀斑；无皮下结节、瘢痕；无肝掌及蜘蛛痣，无水肿。淋巴结：耳前、耳后、枕骨后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝下、滑车上、腹股沟淋巴结均未触及肿大。头部及其器官：头颅：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块，无瘢痕；头发黑，分布均匀。眼：眉毛无脱落，分布均匀；双睑无水肿，上睑无下垂，无倒睫、睑外翻；结膜无苍白、充血、出血、滤泡，巩膜无黄染；眼球无凸出、凹陷、震颤、斜视，眼球运动正常；角膜透明，无云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕，角膜反射正常；双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，直、间接对光反射灵敏，调节与辐辏反射存在。耳：耳廓无急性，牵拉无疼痛；外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，双耳粗测听力正常。鼻：鼻外形正常，鼻翼无扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，额窦、筛窦、上颌窦均无压痛。口腔：口唇无苍白、紫绀，无疱疹、皲裂及色素沉着，口腔粘膜完整无溃疡、出血；齿列齐，无龋齿、义齿、缺齿、残根，牙龈无肿胀、溢脓、出血、萎缩、铅线及色素沉着；伸舌居中，舌苔薄白；咽部无红肿，无充血，无异常分泌物；双侧扁桃体无肿大，无充血，喉部发音清晰。颈部：颈软，无抵抗，两侧对称，无包块，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大，未闻及杂音，未闻及颈动脉血管杂音。胸部：胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽或狭窄，无局部异常隆起、凹陷、压痛，胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，胸壁无静脉曲张、蜘蛛痣，无胸膜摩擦感及皮下捻发感；双侧乳房发育正常，双侧乳头对称，无异常分泌物。肺：视诊呼吸运动双侧对称，呼吸频率20次/分，节律规整，胸腹式呼吸联合存在，以胸式呼吸为主。触诊胸廓扩张度双侧对称，触觉语颤双侧对称，无增强及减弱，未触及胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，双侧腋中线第8肋间，双侧肩胛下角线第10肋间，双下肺移动度约7㎝。听诊双肺呼吸音清晰，未及异常呼吸音，未闻及干湿性啰音，语音共振双侧对称，未及胸膜摩擦音。心：视诊心前区无异常隆起及凹陷，无异常搏动，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间内0.5㎝最明显。触诊心尖搏动最强点位于左锁骨中线第5肋间内0.5㎝，范围约2㎝，无增强及减弱；无抬举性搏动，各瓣膜区未触及震颤，未及心包摩擦感。叩诊以胸骨中线至心浊音界线的垂直距离表示相对浊音界。右界（㎝）肋间左界（㎝）2.5Ⅱ33Ⅲ4.54Ⅳ6Ⅴ7左锁骨中线距前正中线9㎝。听诊心率80次/分，律齐，心音有力，第一心音未及增强及减弱，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及额外心音、杂音，未及心包摩擦音。桡动脉：脉搏频率80次/分，节律规则，无奇脉及交替脉，搏动强度无增强及减弱，动脉壁弹性可，紧张度适中。周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音，无脉搏短绌，无水冲脉、奇脉、交替脉；各大动脉处未及血管杂音。腹部：视诊腹平坦，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，未见皮疹、色素沉着、腹纹、瘢痕；脐部外形正常，无脐疝及异常分泌物，上腹部无异常波动。触诊腹软，未及包块，无压痛、反跳痛及肌紧张，无液波震颤，Murphy征（-），麦氏点无压痛，肝脾及双肾肋下未及肿大，季肋点及上、中输尿管点均无压痛。叩诊全服叩诊呈鼓音，叩诊肝浊音区及胃鼓音区存在，肝脾、肾区均无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，4次/分，无振水音，腹部未及血管杂音。肛门及外生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛；阴毛分布正常，外阴发育正常。脊柱：脊柱四个生理弯曲存在，无侧弯及后凸畸形，颈、腰椎活动度正常，各棘突、棘旁均无压痛及叩痛。四肢：四肢关节无畸形，无杵状指（趾），无静脉曲张，活动自如，无关节红肿、压痛、积液、脱臼，无肌强直，无肌肉萎缩、瘫痪，四肢肌力、肌张力正常。神经反射：生理反射；角膜反射、腹壁反射、提睾反射存在，肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射正常。病理反射：双侧Babinski征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-），Kernig征（-），Hoffmann征（-）。专科情况：辅助检查：初步诊断：医师签名：